MỤC LỤC

 

1.	Quy trình Sàng lọc, cách ly người bệnh truyền nhiễm trong các vụ dịch	4
2.	Quy trình Tiếp nhận, cách ly điều trị người bệnh có bệnh dịch tại bệnh viện	5
3.	Quy định Ưu tiên khám, xử trí cho người bệnh cấp cứu	8
4.	Quy định Khám và xử trí ưu tiên khi có đông người bệnh cấp cứu	10
5.	Quy định Cấp cứu ngoại viện	11
6.	Quy định Hội chẩn người bệnh trong trường hợp cấp cứu, bệnh nặng	12
7.	Quy định Hội chẩn	13
8.	Quy định Thời gian làm việc trong ngày cho nhân viên vệ sinh	16
9.	Quy định Kiểm soát, quản lý, lưu trữ, tra cứu hồ sơ bệnh án	18
10.	Quy trình Triển khai thực hiện văn bản	21
11.	Quy trình Xử lý văn bản tại khoa	25
12.	Quy định Hạn chế người nhà vào khu vực chuyên môn	26
13.	Quy trình Hướng dẫn tra cứu mã ICD tại khoa	27
14.	Quy trình Xử lý phơi nhiễm khi tổn thương do vật sắc nhọn	28
15.	Quy định Xử lý chất thải rắn y tế	30
16.	Quy định Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, bình bệnh án, bình đơn thuốc tại khoa lâm sàng	35
17.	Quy định Hoạt động của phòng Điều dưỡng và mối quan hệ của Phòng Điều dưỡng với các khoa, phòng	37
18.	Quy định Giáo dục sức khỏe, tư vấn cho người bệnh	40
19.	Quy định theo dõi, chăm sóc, vệ sinh cá nhân, phục hồi chức năng cho người bệnh	41
20.	Quy đinh Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật của điều dưỡng	43
21.	Quy định Hội chẩn dinh dưỡng	44
22.	Quy trình Cấp phát thuốc cho người bệnh BHYT	46
23.	Quy định Quản lý sự cố y khoa tại bệnh viện	47
24.	Quy tắc Kiểm tra thuốc. dịch truyền trước khi đưa cho người bệnh	49
25.	Quy định Xác nhận đúng người bệnh, đúng loại dịch vụ cung cấp	51
26.	Bảng Tóm tắt các bước cần khẳng định chính xác người bệnh	53
27.	Quy định Tiếp nhận đúng người bệnh	54
28.	Quy định Người bệnh được giải thích về bệnh tật	55
29.	Quy định Người bệnh được công khai thuốc, vật tư tiêu hao, được giải thích về bệnh tật	56
30.	Quy định An toàn người bệnh	57
31.	Quy trình Giám sát sự cố liên quan đến an toàn người bệnh	59
32.	Quy trình thẩm định cho bác sĩ, điều dưỡng khi thực hiện chẩn đoán, điều trị có nguy cơ cao	61
33.	Quy định Những việc cần tránh dễ gây bức xúc cho người bệnh	63
34.	Quy định những việc cần làm ngay khi có bức xúc của người bệnh	64
35.	Quy định Giải quyết sự cố khi người bệnh kích động	65
36.	Quy trình Giải quyết khi có bức xúc, thưa kiện liên quan đến tai biến điều trị	66
37.	Quy định Thông báo cho người bệnh, người nhà trong trường hợp bệnh nặng	68
38.	Quy định Tiếp người giới thiệu thuốc	69
39.	Quy định Thực hiện Bảng kiểm an toàn người bệnh trong phẫu thuật	70
40.	Quy định Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật	74
41.	Quy định Thủ tục hành chính mang tính pháp lý trong phẫu thuật	76
42.	Quy trình Báo động đỏ nội viện	77
43.	Quy trình Báo động đỏ liên viện	80
44.	Quy định Những việc cần làm khi kích hoạt báo động đỏ liên viện	83
45.	Quy trình Phê duyệt sử dụng kháng sinh tại bệnh viện	84
46.	Quy định Giao ban chuyên môn – Họp đơn vị	86
47.	Quy định Xử lý văn bản, hồ sơ, tài liệu và lưu trữ tại bệnh viện	88
48.	Quy trình Tiếp nhận và xử lý phản ánh, kiến nghị từ đường dây nóng	94
49.	Quy định Báo cáo sự cố tự nguyện	99
50.	Quy trình Tiếp nhận khám, điều trị ngoại trú cho người bệnh khám thông tuyến BHYT	103
51.	Quy trình Quản lý, sử dụng trng thiết bị, tài sản cố định tại khoa	106
52.	Quy trình Hợp đồng đào tạo học viên thực hành tại bệnh viện	107
53.
54.	Quy trình Tiếp nhận người bệnh mắc bệnh truyền nhiễm	109
55.	Quy định Ưu tiên khám bệnh cho người cao tuổi	110
56.	Quy định Ưu tiên giường bệnh cho người bệnh sau phẫu thuật, người cao tuổi	111
57.	Quy định Xác nhận bàn giao đúng người bệnh giữa các nhân viên y tế	112
58.	Quy trình Giải quyết trường hợp người bệnh neo đơn, không có người thân	114
59.	Quy định Chống nhầm lẫn người bệnh của điều dưỡng	115
60.	Quy định Giao nhận trực của điều dưỡng	118
61.	Quy định Theo dõi và ghi kết quả sinh hiệu	120
62.	Quy định về Quan hệ giữa bác sĩ và điều dưỡng trong việc đánh giá, phân cấp chăm sóc người bệnh	122
63.	Quy định Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh	124
64.	Quy định thay và đổi đồ vải cho người bệnh nằm viện	126
65.	Quy định làm việc theo ca	127
66.	Quy định Nhập xuất thiết bị văn phòng	128
67.	Quy định Quản lý, cấp phát biểu mẫu, sổ sách, văn phòng phẩm	129
68.	Quy trình Quản lý, cấp phát biểu mẫu, sổ sách, văn phòng phẩm	131
69.	Quy trình Phòng Tổ chức	132

 

 QUY TRÌNH

Sàng lọc, cách ly người bệnh truyền nhiễm trong các vụ dịch

(A 1.2)

         Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Thực hiện tiêu chí A1.2 về việc xây dựng và áp dụng quy trình sàng lọc, cách ly người bệnh truyền nhiễm trong các vụ dịch,

Bệnh viện Đa khoa Huyện Quảng xương lập quy trình sàng lọc, cách ly người bệnh truyền nhiễm trong các vụ dịch tại Bệnh viện theo các bước như sau:

 

Bước 1: Tiếp nhận người bệnh:

Người bệnh vào Bệnh viện khi có triệu chứng hoặc khám phát hiện triệu chứng nghi ngờ bệnh truyền nhiễm cần được sàng lọc, phân loại, cách ly, đeo khẩu trang y tế.

Bước 2:

Tại khoa Khám bệnh, người bệnh được chuyển đến phòng khám bệnh truyền nhiễm (phòng khám số 9) thuộc khoa Khám bệnh để thăm khám, theo dõi, thực hiện các cận lâm sàng cần thiết.

Bước 3:

Bác sĩ Phòng khám số 9  khám, chẩn đoán, chỉ định cận lâm sàng cần thiết, tổ chức hội chẩn, điều trị cho người bệnh. Người bệnh được đưa vào phòng cách ly điều trị tại khoa Truyền nhiễm nếu có chỉ định. Trong quá trình điều trị, người bệnh và nhân viên y tế thực hiện nghiêm túc quy định về cách ly điều trị đối với trường hợp người bệnh có bệnh truyền nhiễm, nhất là đang trong các vụ dịch.

Bước 4:

Khi cẩn chuyển viện, khoa Truyền Nhiễm thực hiện vận chuyển người bệnh đến bệnh viện chuyên khoa theo đúng quy định. Thực hiện vệ sinh phòng bệnh cách ly sau khi người bệnh xuất viện hoặc chuyển viện theo quy định.

 

 

 

QUY TRÌNH

Tiếp nhận, cách ly và điều trị người bệnh có bệnh dịch tại Bệnh viện

(A 1.2)

 

          Thực hiện quy định của Sở Y tế Thanh Hóa về phòng chống các loại dịch bệnh trên địa bàn tỉnh,                                                                               

            Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy trình tiếp nhận, cách ly và điều trị người bệnh nghi ngờ hoặc mắc bệnh dịch tại Bệnh viện như sau:   

 

I/ QUY ĐỊNH TIẾP NHẬN, CÁCH LY VÀ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH NGHI NGỜ MẮC HOẶC MẮC BỆNH DỊCH:

A/ Tiếp nhận người bệnh nghi ngờ mắc hoặc mắc bệnh dịch:

-         Trong giờ hành chính: Tổ chăm sóc khách hàng tiếp nhận và hướng dẫn người bệnh vào Phòng khám bệnh truyền nhiễm ( Phòng khám số 9).

-         Nếu người bệnh đi thẳng vào các khoa lâm sàng  Các khoa sau khi khám và nghi ngờ người bệnh mắc bệnh dịch, tiến hành đeo khẩu trang ngoại khoa, ghi nhận tên tất cả mọi người trong phòng khám và mời mọi người ra ngoài, chuyển người bệnh đến Phòng khám bệnh truyền nhiễm, khử khuẩn phòng khám theo quy định.

-         Ngoài giờ hành chính: Tổ bảo vệ hướng dẫn người bệnh đến Phòng khám bệnh truyền nhiễm.

B/ Khu cách ly điều trị:

1/ Phòng khám bệnh truyền nhiễm:

-         Trang bị đầy đủ bảng hướng dẫn, chuông báo, bàn khám, y dụng cụ khám bệnh để tiếp nhận người bệnh nghi ngờ mắc bệnh dịch.

-         Bác sĩ khoa Truyền nhiễm  khám mặc trang phục y tế, đeo khẩu trang ngoại khoa (khẩu trang 3 lớp).

-         Sau khi khám, nếu nghi ngờ mắc bệnh dịch, người bệnh được đua vào khu cách ly điều trị.

-         Khoa Truyền nhiễm tổ chức khử khuẩn phòng khám bệnh truyền nhiễm theo quy định.

2/ Khoa Cấp cứu:

-         Trong giờ hành chính: Bác sĩ trực khoa chịu trách nhiệm tiếp nhận và xử trí người bệnh nghi ngờ mắc bệnh dịch vào Phòng khám bệnh truyền nhiễm.

-         Ngoài giờ hành chính: Bác sĩ trưởng tua trực chịu trách nhiệm tiếp nhận, phân loại và xử trí người bệnh nghi ngờ mắc bệnh dịch vào phòng khám bệnh truyền nhiễm, đồng thời báo cáo trực lãnh đạo. 

C/ Khoa Xét nghiệm:

-         Nhận mẫu bệnh phẩm từ Phòng khám Truyền nhiễm, Khoa truyền nhiễm, bảo quản đúng theo quy định.

-         Gởi mẫu bệnh phẩm cho Trung tâm Y tế theo quy định.

-         Việc tổ chức lấy mẫu bệnh phẩm, bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm theo hướng dẫn kèm theo quyết định số 1127/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc lấy mẫu bệnh phẩm, bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm. 

 

II/ QUY TRÌNH TIẾP NHẬN, CÁCH LY VÀ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH NGHI NGỜ MẮC HOẶC MẮC BỆNH DỊCH:

 A/ Quy trình tiếp nhận bệnh nhân:

-         Sau khi tiếp nhận người bệnh tại phòng khám bệnh truyền nhiễm, bác sĩ và điều dưỡng khoa Truyền nhiễm tiếp nhận và khám bệnh. Nếu nghi ngờ nhiễm bệnh, chuyển ngay đến phòng cách ly của khoa Truyền nhiễm.

-         Tất cả bệnh nhân nằm phòng cách ly đều phải mang khẩu trang và mặc quần áo theo quy định và tuân thủ mọi quy định của chế độ cách ly trong sinh hoạt, ăn uống, bài tiết, ….. với những vật dụng theo quy định do hộ lý khoa Truyễn nhiễm cung cấp.

-         Lấy bệnh phẩm gửi khoa Xét nghiệm theo quy định.

-         Hạn chế người nhà vào thăm người bệnh, cấm người nhà vào khu vực cách ly. Tất cả người thăm nuôi phải mang khẩu trang và tuân thủ quy định của chế độ cách ly.

-         Tiếp tục theo dõi, xử trí các triệu chứng lâm sàng, thực hiện các cận lâm sàng cần thiết.

-         Khi có kết quả xét nghiệm hoặc nếu tiên lượng xấu; mời hội chẩn toàn bệnh viện, thực hiện chuyển viện an toàn theo quy định cách ly, chuyển đến bệnh viện Chuyên khoa tuyến Tỉnh theo quy định của Sở Y tế Thanh Hóa.

-         Đội cơ động gồm 01 tổ sẵn sàng chuyển viện, tham gia điều trị hỗ trợ khi có sự điều động của Ban Giám đốc Bệnh viện, của UBND Huyện Quảng Xương hoặc của Sở Y tế Thanh Hóa.

-         Các trường hợp bệnh nhân ngoại viện có triệu chứng liên quan đến bệnh dịch kèm thêm các dấu hiệu cận lâm sàng, có hay không có yếu tố dịch tể, phải báo ngay cho Ban Giám đốc Bệnh viện để có ý kiến chỉ đạo.

-         Khoa Truyền nhiễm phối hợp với Khoa Cấp cứu giám sát việc bảo đảm phân công trực 24/24 và đảm bảo đầy đủ mọi trang thiết bị, bổ sung đầy đủ, tập huấn thành thạo mọi phương tiện cấp cứu.

-         Tất cả nhân viên tham gia chống dịch phải tuân thủ tuyệt đối chế độ cách ly theo quy trình và làm việc theo phân công, tránh gây dư luận hoang man trong và ngoài bệnh viện. 

B/ Quy trình vận chuyển bệnh nhân:

-         Trong khu cách ly, theo 1 chiều quy định.

-         Ra khỏi khu cách ly từ phòng cách ly qua cửa thông ra sân sau bệnh viện.

-         Chụp X quang và xét nghiệm tại giường.

-         Chuyển viện bệnh nhân sang bệnh viện khác bằng xe công xa đậu ngay cửa sau Khoa Truyền nhiễm.

C/ Quy trình đi lại của nhân viên y tế:

-         Trong khu cách ly: một chiều theo quy định.

-         Khi ra khỏi khu cách ly phải theo chế độ khử khuẩn trước khi tiếp xúc với môi trường ngoài khu cách ly.

-         Hộ lý hay nhân viên y tế khác theo phân công vận chuyển bệnh nhân đi bệnh viện khác phải được trang bị đầy đủ quần áo bảo hộ.

D/ Quy trình khử khuẩn:

-         Sau khi chuyển bệnh nhân nghi ngờ nhiễm bệnh, cần báo ngay Huyện để tiến hành thanh, khử trùng môi trường, điều dưỡng khoa Cấp cứu, Truyền nhiễm phối hợp với TTYT huyện  phun thuốc sát trùng bằng máy .

-         Điều dưỡng và hộ lý thực hiện chăm sóc bệnh nhân toàn diện, sẵn sàng dọn dẹp vệ sinh chu đáo theo quy định.

                                                                           QUY ĐỊNH

Người bệnh được cấp cứu ưu tiên khám và xử trí

(A 1.4)

           Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương  quy định người bệnh được cấp cứu ưu tiên khám và xử trí như sau:

1/ Người bệnh trong tình trạng cấp cứu vào khoa Cấp cứu tiếp nhận ngay để khám và xử trí kịp thời. Điều dưỡng trực khoa trực tiếp tiếp nhận, đánh giá tình trạng bệnh nhân để báo cho bác sĩ điều trị khám và xử trí ngay.

 

2/ Khi tình trạng bệnh nặng, đe dọa tính mạng, khoa huy động nhân sự bác sĩ, điều dưỡng để cấp cứu người bệnh kịp thời. Tổ chức hội chẩn khoa, hội chẩn liên khoa, hội chẩn toàn bệnh viện để xử trí kịp thời, đúng theo phác đồ điều trị.

 

3/ Khi bệnh nhân không ở trong tình trạng cấp cứu, điều dưỡng khoa tiếp nhận, đánh giá tình trạng bệnh nhân và báo cho bác sĩ điều trị giải thích rõ tình trạng người bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân biết, làm thủ tục chuyển khoa điều trị, khoa Khám bệnh…theo tình trạng bệnh tật.

 

4/ Khi người bệnh đang được điều trị ở các khoa khác được đánh giá là đang trong tình trạng bệnh cần được cấp cứu, khoa huy động nhân sự bác sĩ, điều dưỡng để sơ cứu người bệnh kịp thời, đồng thời chuyển người bệnh đến ngay khoa Cấp cứu để tiếp tục điều trị. 

 

QUY ĐỊNH

Hướng dẫn về thứ tự ưu tiên, cứu chữa ngay cho người bệnh cấp cứu

(A 1.4)

             Căn cứ Quy chế chuyên môn Bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/07/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định hướng dẫn về thứ tự ưu tiên, cứu chữa ngay, hội chẩn cho người bệnh cấp cứu như sau:

 

I/ QUY ĐỊNH VỀ THỨ TỰ ƯU TIÊN:

1/ Người bệnh trong tình trạng cấp cứu vào khoa Cấp cứu ; Ngoại, Sản được tiếp nhận ngay để khám và xử trí kịp thời. Điều dưỡng trực khoa trực tiếp tiếp nhận, đánh giá tình trạng bệnh nhân để báo cho bác sĩ điều trị khám và xử trí ngay.

2/ Khi có nhiều người bệnh vào khoa cấp cứu cùng một lúc, bác sĩ điều trị trực tiếp đánh giá tình trạng người bệnh nặng nhẹ, có đe dọa tính mạng hay không để ưu tiên xử trí đúng theo quy định. Trường hợp cấp cứu bệnh nặng hàng loạt hay vượt quá khả năng xử trí cấp cứu của khoa, khoa huy động nhân sự bác sĩ, điều dưỡng để cấp cứu người bệnh kịp thời.

3/ Tổ chức hội chẩn khoa, hội chẩn liên khoa, hội chẩn toàn bệnh viện để xử trí kịp thời, đúng theo phác đồ điều trị.

4/ Khi bệnh nhân không ở trong tình trạng cấp cứu hoặc tình trạng bệnh nhẹ, điều dưỡng khoa tiếp nhận, đánh giá tình trạng bệnh nhân và báo cho bác sĩ điều trị giải thích rõ tình trạng người bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân biết để khám và xử trí sau đó.

 

II/ QUY ĐỊNH VỀ VIỆC CỨU CHỮA NGAY CHO NGƯỜI BỆNH:

1/ Khi người bệnh chưa kịp đóng tiền viện phí hay chưa có người nhà đến, không được phân biệt đối xử hay chậm trễ trong công tác khám và xử trí cấp cứu. Điều dưỡng trực khoa trực tiếp tiếp nhận, đánh giá tình trạng bệnh nhân để báo cho bác sĩ điều trị khám và xử trí ngay.

2/ Sau khi người bệnh ổn định tình trạng cấp cứu, điều dưỡng khoa liên hệ với người nhà để người nhà vào bệnh viện chăm sóc người bệnh, làm thủ tực đóng tiền viện phí theo quy định.

                                                                                QUY ĐỊNH

Khám và xử trí ưu tiên khi có đông người bệnh cấp cứu

              Căn cứ Quy chế chuyên môn Bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày  19/07/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương  lập quy trình khám và xử trí ưu tiên khi có đông người bệnh cấp cứu tại khoa Cấp cứu như sau:

1.     Khoa Cấp cứu chuẩn bị sẵn sàng, đầy đủ nhân sự, cơ số thuốc, trang thiết bị phục vụ công tác cấp cứu tại chổ và ngoại viện.

2.     Khi có đông người bệnh cấp cứu cùng một lúc, bác sĩ trực khoa tiến hành đánh giá, phân loại và xử trí người bệnh (triage) theo quy định.

3.     Tiêu chuẩn phân loại sơ bộ, đơn giản và nhanh cho người bệnh và quyết định xử trí sau khi phân loại thường được dựa trên các thông số:
          + Khả năng còn tự đi lại được của nạn nhân.
          + Tình trạng ý thức của nạn nhân.
          + Tình trạng hô hấp và oxy hoá máu: Còn thở hay không thở.
          + Tình trạng tuần hoàn: dấu hiệu tưới máu tốt hay không tốt.

Người bệnh trong phân loại cấp cứu hàng loạt phải được dán biến phân loại. Các bảng phân loại có màu được mã hóa như sau:
                    + Đỏ: Cần ưu tiên cấp cứu (Emergency).
                    + Vàng: Có thể nặng lên (Urgent).
                    + Xanh lá cây: Có thể theo dõi và ít nguy cơ diễn biến bất thường (Non urgent).
                    + Đen: Chết hay bị thương rất nặng và không hy vọng sống sót.

4.     Khi có đông người bệnh, vượt quá khả năng xử trí của khoa Cấp cứu, bác sĩ trưởng khoa hoặc bác sĩ trực báo cáo Ban Giám đốc Bệnh viện để chỉ đạo hỗ trợ nhân sự kịp thời cho công tác cấp cứu người bệnh.

 

                                                                       QUY ĐỊNH

Cấp cứu ngoại viện

 

Căn cứ Quy chế chuyên môn Bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày  19/07/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy định cấp cứu ngoại viện tại khoa Cấp cứu như sau:

1.     Khoa Cấp cứu chuẩn bị sẵn sàng, đầy đủ cơ số thuốc, trang thiết bị phục vụ cấp cứu ngoại viện theo quyết định số 3385/QĐ-BYT ngày 18/09/2012 của Bộ Y tế về danh mục vali thuốc, trang thiết bị cấp cứu ngoại viện.

2.     Khi có điện thoại 115 yêu cầu cấp cứu ngoại viện hoặc chỉ đạo của Ban Giám đốc, Trưởng phòng KHTH, khoa Cấp cứu nhanh chóng triển khai công tác cấp cứu ngoại viện ngay.

3.     Người nhận điện thoại hoặc nhận chỉ đạo của Ban Giám đốc, Trưởng phòng KHTH ghi đầy đủ nội dung: địa chỉ cấp cứu, số điện thoại liên lạc, …. vào sổ tiếp nhận người bệnh cấp cứu ngoại viện, và nhanh chóng báo cho Trưởng/Phó khoa Cấp cứu độc nhanh chóng triển khai công tác cấp cứu ngoại viện theo trình tự:

Ø Báo tài xế chuẩn bị đến địa điểm cấp cứu ngoại viện.

Ø Điều dưỡng chuẩn bị vali thuốc cấp cứu và trang thiết bị đầy đủ.

Ø Bác sĩ và điều dưỡng theo xe cấp cứu đến địa điểm cấp cứu ngoại viện, điều trị theo phác đồ điều trị.

Ø Trường hợp bệnh nặng, cần chuyển bệnh viện gần nhất để điều trị, hồi sức cấp cứu trên xe cấp cứu liên tục đến khi người bệnh được đưa đến bệnh viện.

Ø Ghi hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định.

4.     Trường hợp có cấp cứu thảm họa hàng loạt, khoa Cấp cứu tổ chức cấp cứu ngoại viện theo chỉ đạo trực tiếp của Ban Giám đốc Bệnh viện.

 

QUY ĐỊNH

Hội chẩn người bệnh trong trường hợp cấp cứu, bệnh nặng

(A 1.4)

                Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương  lập quy định về việc Hội chẩn người bệnh trong trường hợp cấp cứu, bệnh nặng tại Bệnh viện như sau:

 

1/ Người bệnh trong tình trạng cấp cứu vào khoa  được chuyển nhanh chóng vào khoa Cấp cứu để tiếp nhận và xử trí kịp thời.

2/ Khi tình trạng bệnh nặng hoặc những trường hợp bệnh khó chẩn đoán, xử trí, khoa để xuất Phòng KHTH tổ chức hội chẩn khoa, hội chẩn liên khoa, hội chẩn toàn bệnh viện để xử trí kịp thời, đúng theo phác đồ điều trị.

3/ Chuyển người bệnh vào điều trị nội trú hoặc chuyển tuyến khi cần. Người bệnh đang phẫu thuật nếu có biến chứng được hội chẩn ngay tại phòng mổ để xử trí kịp thời.

3/ Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp với khoa để tổ chức hội chẩn theo Quy định Hội chẩn bệnh viện. Khoa ghi sổ biên bản hội chẩn và trích biên bản hội chẩn dán vào hồ sơ bệnh án của khoa.

4/ Khi tổ chức hội chẩn, người chủ trì, thư ký, thành phần hội chẩn cần được triệu tập đúng theo quy định.

5/ Thực hiện đúng theo trình tự hội chẩn và nội dung hội chẩn.

6/ Khoa tích cực xử trí người bệnh theo kết luận của hội chẩn. Chuyển viện an toàn khi cần.

 

                                                                      QUY ĐỊNH

Hội chẩn Bệnh viện

 I/  QUY ĐỊNH CHUNG:

Hội chẩn là hình thức tập trung tài năng trí tuệ của thầy thuốc để cứu chữa người bệnh kịp thời, trong những trường hợp:

-         Khó chẩn đoán và điều trị.

-         Tiên lượng dè dặt.

-         Cấp cứu.

-         Chỉ định phẫu thuật. Hội chẩn phải được chuẩn bị chu đáo và đảm bảo các thủ tục qui định.

 

II/ QUY ĐỊNH CỤ THỂ:

1/ ChỈ định hội chẩn

-         Các trường hợp khó chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh.

-         Các trường hợp cấp cứu.

-         Các trường hợp người bệnh có chỉ định phẫu thuật.

-         Các trường hợp người bệnh đã được chẩn đoán xác định, sau 3 ngày điều trị trong khoa không biến chuyển bác sĩ điều trị có trách nhiệm mời bác sĩ trưởng khoa thăm lại người bệnh và cho ý kiến hướng dẫn điều trị tiếp.

2/ Hình thức hội chẩn

A/ Hội chẩn khoa:

Người đề xuất: Bác sĩ điều trị người bệnh.

Người chủ trì: Bác sĩ trưởng khoa.

Thành phần dự: Các bác sĩ điều trị trong khoa, điều dưỡng trưởng khoa.

Thư ký: Do trưởng khoa chỉ định.

Tiến hành trong trường hợp: Khi việc chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh chưa được rõ ràng, tiên lượng còn dè dặt.

B/ Hội chẩn liên khoa:

Người đề xuất: Bác sĩ điều trị người bệnh đề nghị và trưởng khoa đồng ý.

Người chủ trì: Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp.

Thành phần dự: Các bác sĩ điều trị và điều dưỡng trưởng khoa, bác sĩ trưởng khoa có liên quan và mời chuyên gia nếu cần.

Thư ký: Do trưởng khoa có người bệnh chỉ định.

Tiến hành trong trường hợp: Người bệnh mắc thêm một bệnh thuộc chuyên khoa khác.

C/ Hội chẩn toàn bệnh viện:

Người đề xuất: Bác sĩ trưởng khoa có người bệnh.

Người chủ trì: Giám đốc bệnh viện.

Thành phần dự: Các bác sĩ trưởng khoa, phó trưởng khoa, trưởng phòng điều dưỡng, điều dưỡng trưởng khoa có liên quan và các chuyên gia nếu cần.

Thư ký: Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp.

Tiến hành trong trường hợp: Người bệnh mắc bệnh nặng liên quan đến nhiều chuyên khoa khó chẩn đoán và điều trị chưa có hiệu quả.

D/ Hội chẩn liên bệnh viện:

Người đề xuất: Bác sĩ trưởng khoa có người bệnh đề nghị, Giám đốc bệnh viện đồng ý.

Người chủ trì: Giám đốc bệnh viện.

Thành phần dự: Các bác sĩ, trưởng khoa, phó trưởng khoa, bác sĩ có người bệnh và trưởng phòng điều dưỡng, điều dưỡng trưởng khoa có người bệnh, các chuyên gia, giáo sư được mời.

Thư ký: Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp

Tiến hành trong trường hợp: Người bệnh mắc bệnh nặng, hiếm gặp, cần ý kiến của chuyên khoa sâu.

3/ Trình tự và nội dung hội chẩn

a/ Bác sĩ điều trị có trách nhiệm:

Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án, các kết quả cận lâm sàng, các phương tiện thăm khám người bệnh.

Chuẩn bị người bệnh, thông báo thời gian và nội dung hội chẩn. Tuỳ tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn lại giường hoặc tại buồng riêng cho phù hợp.

Người đươc mời tham gia hội chẩn phải có trình độ chuyên môn tốt, có tinh thần trách nhiệm. Trường hợp mời đích danh mà không tham dự đươc phải cử người có trình độ tương đương đi thay, phải được nghiên cứu hồ sơ bệnh án và thăm khám người bệnh trước.

b/ Người chủ trì hội chẩn có trách nhiệm:

-         Giới thiệu thành phần người tham dự, báo cáo tóm tắt quá trình điều trị,

chăm sóc và yêu cầu hội chẩn.

-         Kết luận rõ ràng từng vấn đề ghi vào biên bản. khi kết thúc phải đọc lại

thông qua biên bản hội chẩn và từng thành viên ký, ghi rõ họ tên và chức danh.

c/ Thư ký có trách nhiệm:

-         Ghi chép đầy đủ các ý kiến của từng người vào sổ biên bản.

-         Căn cứ vào kết luận ghi trong biên bản hội chẩn, trích lập phiếu” Biên bản

hội chẩn” dán vào hồ sơ bệnh án. Phiếu biên bản hội chẩn do thư ký và người chủ trì ký, ghi rõ họ tên và chức danh.

-         Trường hợp có ý kiến chưa thống nhất, thư ký phải ghi lại và báo cáo Giám

đốc bệnh viện giải quyết.

4/ Các quy định khác:

-         Hội chẩn cấp cứu phải được thực hiện ngay trong giờ hành chính hay phiên

trực, tùy tình trạng người bệnh mà có hình thức hội chẩn thích hợp.

-         Khi người bệnh có chỉ định phẫu thuật phải được hội chẩn để xác định. Hội

chẩn phải có đầy đủ thành phần phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ điều trị ngoại khoa và điều dưỡng trưởng khoa ngoại và kỹ thuật viên trưởng phòng mổ.

-         Nghiêm cấp các trường hợp tiến hành phẫu thuật mà không hội chẩn.

 

 QUY ĐỊNH

Về thời gian làm vệ sinh trong ngày cho nhân viên vệ sinh tại Bệnh viện

(A 2.2)

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương  lập quy định về thời gian làm vệ sinh trong ngày cho nhân viên vệ sinh tại Bệnh viện như sau:

 

 I/ NGUYÊN TẮC:

-         Thời gian làm vệ sinh tại Bệnh viện được thực hiện trước khi người bệnh đến khám chữa bệnh (trước giờ làm việc).

-         Không ảnh hưởng đến công tác chuyên môn.

-         Trình tự làm vệ sinh theo từng khu vực được sắp xếp theo thứ tự phù hợp với công tác chuyên môn, công tác hành chính tại Bệnh viện.

-         Lịch làm vệ sinh được quy định cụ thể cho nhân viên vệ sinh thực hiện trong ngày và thể hiện rõ trong Nhật ký vệ sinh.

-         Số lần làm vệ sinh tối thiểu 2 lần trong ngày, tăng thêm số lần trong trường hợp đột xuất cần thiết.

-         Vệ sinh trong trường hợp có bệnh truyền nhiễm, bệnh dịch được quy định riêng.

II/ QUY TRÌNH VỆ SINH BỆNH VIỆN:

Bệnh viện bao gồm nhiều khu vực khám chữa bệnh với các chức năng khác nhau như: phòng khám, phòng mổ, phòng chụp X-quang, phòng hồi sức, nhà thuốc, khu vệ sinh…. Vì vậy việc vệ sinh cũng được phân chia tùy theo mức độ lây nhiễm của mỗi khu vực.

Dịch vụ vệ sinh áp dụng quy trình làm sạch trong bệnh viện tiên tiến, phân tầng nguy cơ theo tính chất chuyên môn y tế từng vùng và quy định tần xuất tại từng khu vực như: vệ sinh hàng ngày, vệ sinh định kỳ, chăm sóc cây cảnh, diệt côn trùng đối với khu vực ngoại cảnh, khu vực giặt là công nghiệp… Việc vệ sinh cũng phải được sắp xếp theo lịch vệ sinh cụ thể, phân công công việc rõ ràng cho từng nhân viên, có giám sát, kiểm tra. 

-         Khu vực công cộng bên ngoài: Bãi đỗ xe, khu vực sân, vỉa hè, lối đi xung quanh bệnh viện.

-         Khu vực công cộng bên trong: Lối vào, sảnh chính, hành lang, cầu thang, khu vực ngồi chờ bệnh nhân.

-         Khu vực lây nhiễm thấp: Phòng khám bệnh, phòng kỹ thuật, nhà thuốc, phòng khám, khu vực các phòng khối hành chính, văn phòng.

-         Khu vực lây nhiễm cao: Khoa Cấp cứu, khu vực cách ly, khoa X quang, xét nghiệm, phòng bệnh nhân, phòng hồi sức, phòng mổ.

 

 III/ GIÁM SÁT VỆ SINH    

Trong quá trình làm việc, người giám sát cũng cần hướng dẫn, kiểm tra sát sao công việc với mỗi nhân viên nhằm đảm bảo :

+ Phương tiện vệ sinh khoa phòng (các loại dụng cụ ,máy móc…), hóa chất dùng trong vệ sinh.

+ Quy trình và kỹ thuật thực hiện, thời gian biểu

+ Rửa tay và vệ sinh các dụng cụ sau khi kết thúc công việc.

+ Kết quả vệ sinh môi trường, bàn tay NVVS, dụng cụ.

+ Vận hành và bảo trì thông khí.

+ Bảo hộ cho nhân viên vệ sinh.

  

 

 QUY ĐỊNH

Kiểm soát, quản lý, lưu trữ, tra cứu hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện

(A 4.2)

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy định về việc Kiểm soát, quản lý, lưu trữ, tra cứu hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện như sau:

I/ QUY ĐỊNH KIỂM SOÁT HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA:

1/ Trưởng khoa chịu trách nhiệm kiểm soát hồ sơ bệnh án theo đúng quy chế

chuyên môn.

2/ Trưởng khoa phân công Điều dưỡng trưởng khoa quản lý, kiểm soát hồ sơ bệnh án.

3/ Hồ sơ bệnh án được lập khi bệnh nhân vào khoa điều trị nội trú (bệnh án nội trú) hoặc điều trị ngoại trú đối với các bệnh mạn tính theo Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế về ban hành danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày (bệnh án ngoại trú).

4/ Hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ, chính xác, kịp thời, không để

bị tẩy xóa, rách nát, thực hiện đúng quy chế chuyên môn và điểu trị đúng theo Phác đồ điều trị của Bệnh viện.

5/ Sau khi bệnh nhân ra viện 24 giờ, hồ sơ bệnh án phải được tổng kết, đóng dấu giáp lai từng trang, và gởi về Phòng KHTH chậm nhất 7 ngày kể từ ngày bệnh nhân ra viện để xét duyệt, sau đó trình Ban Giám đốc ký duyệt và gởi về Phòng KHTH để lưu trữ theo quy định.

II/ QUY ĐỊNH QUẢN LÝ, LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA:

1/ Trưởng khoa chịu trách nhiệm quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án theo đúng quy chế chuyên môn, có trách nhiệm phân công nhân sự trong khoa quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án tại khoa.

2/ Hồ sơ bệnh án được quản lý, lưu trữ tại phòng hành chánh của khoa. Người bệnh và người nhà người bệnh không được tiếp cận, xem, ghi chép hay photo nội dung, thông tin trong hồ sơ bệnh án.

3/ Khi có yêu cần bằng văn bản của cơ quan có thẩm quyền yêu cầu cá nhân, tổ chức tiếp cận, xem, ghi chép hay photo hồ sơ bệnh án, Phòng KHTH sẽ phối hợp, hướng dẫn khoa các nội dung liên quan đến yêu cầu trên để khoa thực hiện đúng theo quy định.

III/ QUY ĐỊNH NÔP HỒ SƠ BỆNH ÁN VỀ PHÒNG KHTH:

1/ Hồ sơ bệnh án của các khoa lâm sàng trước khi giao nộp về Phòng KHTH để lưu trữ cần phải hoàn chỉnh đầy đủ các nội dung:

-         Ghi chép đầy đủ, chi tiết, không tẩy xóa, có đóng dấu giáp lai của khoa từ trang đầu đến trang cuối.

-         Có chữ ký của Trưởng khoa; chữ ký kiểm tra hồ sơ bệnh án của bộ phận y vụ thuộc Phòng KHTH Bệnh viện; ký duyệt hồ sơ bệnh án của Ban Giám đốc, đóng dấu của Bệnh viện.

2/ Hồ sơ bệnh án do điều dưỡng của khoa lâm sàng được trưởng khoa phân công giao trực tiếp cho cán bộ chuyên trách thuộc phòng KHTH, có sổ ký giao và nhận hồ sơ bệnh án. Sổ giao nhận hồ sơ bệnh án của mỗi khoa quản lý theo chế độ quản lý sổ sách của khoa phòng thuộc Bệnh viện.

3/ Hồ sơ bệnh án được tiếp nhận sẽ được lưu trữ tại kho hồ sơ bệnh án của Bệnh viện theo quy định lưu trữ hồ sơ bệnh án.

IV/ QUY ĐỊNH VỀ VIỆC QUẢN LÝ, LƯU TRỮ, TRA CỨU HỒ SƠ BỆNH ÁN:

Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải được giữ gìn, bảo quản tốt theo đúng quy định của pháp luật về lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo quy chế vào viện chuyển khoa, chuyển viện, ra viện sau đó chuyển đến Phòng Kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định.

Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo đúng quy định.

A/ ĐĂNG KÝ LƯU TRỮ:

Người bệnh ra viện trong 7 ngày, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến Phòng Kế hoạch tổng hợp.

Phòng Kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa và chuyển lưu trữ.

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.

Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.

Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.

B/ BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN:

Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án.

Ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ bàn giao hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, chống cháy, chống dán, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác.

Các hồ sơ bệnh án được sắp xếp từng ngăn theo thời gian nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện.

v Hồ sơ người bệnh tử vong:

Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm.

Tủ lưu trữ hồ sơ người bệnh tử vong phải luôn luôn khoá. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án.

C/ SỬ DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐÃ LƯU TRỮ:

Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được Giám đốc bệnh viện phê duyệt.

Phòng Kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị.

v Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án:

Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án.

Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp báo cáo Ban Giám đốc phê duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ.

Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, Giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên Giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

Đối với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khoẻ trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khoẻ cán bộ cao cấp của Đảng và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép lại chỗ.

v Trích lục hồ sơ bệnh án cần được thực hiện theo quy trình sau:

Người yêu cầu trích lục hồ sơ bệnh án cần có giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền yêu cầu nội dung trích lục hồ sơ bệnh án của bệnh nhân với lý do cụ thể.

Trưởng phòng KHTH Bệnh viện đồng ý và chỉ định cán bộ chuyên trách quản lý kho hồ sơ bệnh án của bệnh viện trích lục hồ sơ bệnh án theo yêu cầu.

Cán bộ chuyên trách ghi nhận nội dung yêu cầu trich lục hồ sơ bệnh án vào sổ trích lục hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án được lục tại kho hồ sơ bệnh án theo từng năm và khoa điều trị.

Hồ sơ bệnh án được giao cho người yêu cầu trích lục xem, sao chép tại chỗ. Sau khi xem, sao chép xong phải trả lại cho cán bộ quản lý kho hồ sơ bệnh án của Bệnh viện, có ký tên xác nhận trong sổ trích lục hồ sơ bệnh án.

 

 

QUY ĐỊNH

Về việc triển khai thực hiện các văn bản tại Bệnh viện.

 

Điều 1.Mục đích

1.     Nhằm thống nhất quy trình triển khai thực hiện các văn bản do cấp trên và các ban ngành đoàn thể ban hành trong toàn Bệnh viện.

2.     Xây dựng, áp dụng các quy trình giải quyết công việc tại các đơn vị thuộc Phòng, Ban, các khoa  Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương đảm bảo khoa học, tuân thủ các quy định của pháp luật, quy chế, quy định của nhà nước, phù hợp với thực tế hoạt động của Bệnh viện.

3.     Tạo điều kiện thuận lợi cho từng cán bộ viên chức trong Bệnh viện giải quyết công việc thông suốt, kịp thời, hiệu quả; giúp trưởng các đơn vị điều hành, kiểm soát được toàn bộ quá trình giải quyết công việc của đơn vị mình.

4.     Góp phần nâng cao hiệu lực, hiệu quả trong thực hiện công vụ, phục vụ tốt yêu cầu của tổ chức, cá nhân, phục vụ công việc quản lý nhà nước và hoạt động chuyên môn của Bệnh viện.

Điều 2. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1.     Quy định này điều chỉnh việc xây dựng, triển khai thực hiện các văn bản do cấp trên và các ban ngành đoàn thể ban hành tại Bệnh viện.

2.     Văn bản được triển khai trong toàn Bệnh viện là văn bản do cơ quan nhà nước ban hành hoặc phối hợp ban hành theo thẩm quyền, liên quan đến các lĩnh vực quản lý nhà nước mà Bệnh viện là đối tượng áp dụng của văn bản đó.

3.     Quy định về việc triển khai thực hiện các văn bản áp dụng đối với các đơn vị trong toàn Bệnh viện.

 

 

 

 

 

 

Mô tả quy trình

Bước 1:Bộ phận văn thư của Văn phòng tiếp nhận và đăng ký văn bản đến. Văn thư phải chuyển giao trực tiếp văn bản cho BGĐ ngay sau khi thực hiện các thủ tục về công tác văn thư;

Bước 2: Ban Giám đốc tiếp nhận văn bản do bộ phận văn thư chuyển đến. Sau đó tiến hành nghiên cứu, xem xét nội dung các văn bản.

Ban Giám đốc xét nhu cầu thực tế Bệnh viện có thực sự cần thiết ban hành hướng dẫn triển khai thực hiện văn bản hay không, phối hợp với các phòng ban chức năng, đơn vị liên quan.

Bước 3a. Đối với văn bản cần xây dựng hướng dẫn triển khai: Ban Giám đốc gửi công văn yêu cầu đơn vị liên quan xây dựng hướng dẫn triển khai thực hiện trong toàn Bệnh viện kèm theo bản photo văn bản cần được hướng dẫn.

Bước 3b.Đối với văn bản không cần hướng dẫn: Ban Giám đốc phối hợp với phòng ban chức năng hoặc đơn vị liên quan tiến hành phổ biến nội dung văn bản qua giao ban hay họp chuyên môn tại Bệnh viện.

Bước 4: Đơn vị liên quan tổ chức biên soạn văn bản hướng dẫn triển khai thực hiện. Việc xây dựng văn bản hướng dẫn triển khai thực hiện phải bám sát các quy định trong văn bản này và phù hợp với tình hình thực tế tại Bệnh viện; lấy ý kiến góp ý, tổng hợp, tiếp thu các ý kiến góp ý và điều chỉnh lại nội dung văn bản, sau đó gởi về P. KHTH.

Bước 5: P. KHTH kiểm tra văn bản về mặt pháp lý và nội dung trước khi trình Ban Giám đốc xem xét, phê duyệt. Điều chỉ nội dung văn bản (nếu cần).

Bước 6: P. KHTH trình Ban Giám đốc xem xét, phê duyệt văn bản triển khai thực hiện. Văn bản triển khai thực hiện được phê duyệt sẽ được bộ phận Văn thư lưu lại và phát hành.

Bước 7: Bộ phận Văn thư gửi văn bản triển khai thực hiện đến các đơn vị liên quan. Trong quá trình tổ chức thực hiện văn bản tại Bệnh viện, nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị các đơn vị liên quan phản ánh trực tiếp hoặc bằng văn bản về P. KHTH, Ban Giám đốc để sửa đổi, bổ sung nội dung văn bản cho phù hợp với tình hình thực tế của các đơn vị và không trái với quy định của pháp luật.

Điều 3.Quy định về việc kiểm tra việc triển khai thực hiện văn bản:

1.     Công tác theo dõi, đôn đốc, kiểm tra việc triển khai thực hiện văn bản tại các đơn vị do P. KHTH phụ trách.

2.     Ban Giám đốc chủ trì, phối hợp với các phòng ban chức năng kiểm tra, giám sát chung việc áp dụng các văn bản tại Bệnh viện và tại các đơn vị thông qua công tác kiểm tra định kỳ và đột xuất.

3.     Định kỳ mỗi 6 tháng, Phòng KHTH phối hợp với các đơn vị tiến hành lượng giá kết quả triển khai thực hiện văn bản. Nội dung lượng giá gồm có:

-         Đánh giá các bước triển khai thực hiện văn bản đã được thực hiện đầy đủ.

-         Đánh giá các nội dung triển khai thực hiện văn bản đầy đủ, đúng theo nội dung của văn bản của cấp trên hoặc của ban ngành đoàn thể được áp dụng tại Bệnh viện.

-         Nhận xét, ghi nhận ưu điểm, khuyến điểm, thuận lợi, khó khăn khi tổ chức triển khai thực hiện văn bản tại các đơn vị.

-         Đề xuất giải pháp để cải tiến nội dung triển khai thực hiện văn bản.

Phòng KHTH xây dựng biên bản lượng giá, đánh giá theo thứ tự thời gian, trình Ban Giám đốc và gởi các đơn vị trong Bệnh viện để rút kinh nghiệm, cải tiến chất lượng cho việc triển khai thực hiện văn bản tiếp theo.  

Điều 4.Hiệu lực thi hành

Quy định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký Quyết định ban hành.

Điều 5. Trách nhiệm thi hành

Trưởng (phó) các Tổ chức Đoàn thể ,Phòng Ban chức năng, Trưởng các Khoa trong bệnh viện chịu trách nhiệm thi hành Quy định này.

QUY TRÌNH

Xử lý văn bản đến và đi tại khoa

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/12/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bệnh viện Quận 5 lập quy trình xử lý công văn bản đến và đi tại các khoa như sau:

 

I/ QUY TRÌNH XỬ LÝ VĂN BẢN ĐẾN:

Bước 1:

-         Trưởng khoa phân công nhân sự trong khoa quản lý văn bản đến và đi của khoa.

-         Tiếp nhận văn bản đến, ghi nội dung , số văn bản, ngày nhận văn bản vào sổ văn bản đến.

-         Trình trưởng khoa xem văn bản.

Bước 2:

-         Trưởng khoa giải quyết hoặc thực hiện nội dung văn bản.

-         Thông báo nội dung văn bản cho CBVC trong khoa biết tùy theo yêu cầu của văn bản hoặc yêu cần của trưởng khoa.

Bước 3:

-         Lưu văn bản theo thứ tự thời gian và số tiếp nhận văn bản phù hợp với số tiếp nhận trong sổ văn bản đến.

 

II/ QUY TRÌNH XỬ LÝ VĂN BẢN ĐI:

Bước 1:

-         Văn bản của khoa sau khi được trưởng khoa ký sẽ ghi số văn bản theo số thứ tự và ngày ra văn bản.

-         Trình Tổ Văn thư của Bệnh viện để Ban Giám đốc xem xét và phê duyệt.

Bước 2:

-         Sau khi Tổ Văn thư của Bệnh viện trả văn bản của khoa đã được Ban Giám đốc phê duyệt, ghi nội dung , số văn bản, ngày nhận văn bản vào sổ văn bản đi.

-         Lưu văn bản theo thứ tự thời gian và số tiếp nhận văn bản phù hợp với số tiếp nhận trong sổ văn bản đi sau khi trưởng khoa triển khai thực hiện các nội dung trong văn bản.

 

 

QUY ĐỊNH

Hạn chế người nhà người bệnh vào khu vực chuyên môn

(C 1.1)

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Thực hiện tiêu chí C1.1 về bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện và dựa vào đánh giá thực trạng tại Bệnh viện,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định hạn chế người nhà vào khu vực chuyên môn như sau:

1.     Trong giờ khám bệnh tại các khoa có giường bệnh nội trú, yêu cầu người nhà người bệnh ra khỏi phòng bệnh. Trường hợp người bệnh có bệnh lý nặng, cần sự hỗ trợ của người nhà, khoa sắp xếp để một người nhà người bệnh ở lại phòng bệnh để chăm sóc, hỗ trợ người bệnh.

2.     Ngoài giờ khám bệnh, người nhà người bệnh phải mặc áo nuôi bệnh, đeo bảng người nuôi bệnh theo quy định. Số lượng người nhà ở lại trong đêm phải được khoa và tổ trực bảo vệ quản lý chặt chẽ.

3.     Tại các khoa khám bệnh ngoại trú, Tổ bảo vệ Bệnh viện giám sát người bệnh và người nhà người bệnh ra vào khu khám bệnh ngoại trú. Phát hiện kịp thời những diễn biến bất thường để xử lý hiệu quả đúng theo quy định.

4.     Tại khoa Cấp cứu: người nhà người bệnh được bố trí ngồi chờ bên ngoài. Khi cần thiết bác sĩ, điều dưỡng khoa sẽ mời người nhà người bệnh vào khoa. Tổ bảo vệ thường xuyên hỗ trợ giám sát để phát hiện các trường hợp diễn biến bất thường, kích động của người nhà người bệnh và xử lý kịp thời.

5.     Đối với người bệnh mắc bệnh dịch, bệnh truyền nhiễm cần cách ly điều trị, người nhà người bệnh tuyệt đối không được tiếp xúc với người bệnh.

 

                                                     

QUY TRÌNH

Hướng dẫn sử dụng tra cứu mã ICD tại khoa

(C 2.1)

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy trình hướng dẫn sử dụng tra cứu mã ICD tại các khoa như sau:

I/ MỤC ĐÍCH YÊU CẦU:

-      Tra cứu mã ICD và ghi đầy đủ vào hồ sơ bệnh án là quy trình thường quy theo quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án.

-      Nhằm hướng dẫn ghi chép, mã hóa theo mã ICD chính xác, giúp cho công tác lưu trữ, quản lý, tra cứu, khai thác và phân tích số liệu dễ dàng hơn.

II/ NỘI DUNG QUY TRÌNH:

1.     Đối tượng thực hiện:

Bác sĩ điều trị ghi chẩn đoán và ghi mã ICD trong hồ sơ bệnh án theo các mục 20, 21, 22, 23 trong phần chẩn đoán của hồ sơ bệnh án, phần chẩn đoán trong bệnh án và phần chẩn đoán ra viện trong tổng kết bệnh án.

2.     Phương tiện, dụng cụ:

-      Dựa vào Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe có liên quan phiên bản lần thứ 10 (ICD 10) dể tra cứu và ghi vào hồ sơ bệnh án.

-      Dựa vào Phần mềm nhập mã hóa ICD trong bệnh án lưu trữ trong máy tính.

3.     Cách ghi:

Mục 20, 21, 22: chẩn đoán nơi chuyển đến, chẩn đoán của khoa Cấp cứu,khoa Khám bệnh, chẩn đoán của khoa điều trị: ghi tên bệnh và mã bệnh 4 ký tự gồm chữ và số tương ứng vào ô (theo mã ICD 10).

-      Ký tự thứ nhất (chữ cái viết in hoa): mã chương bệnh.

-      Ký tự thứ 2 (chữ số thứ nhất): mã nhóm bệnh.

-      Ký tự thứ 3 (chữ số thứ hai): mã tên bệnh.

-      Ký tự thứ 4 (chữ số thứ ba) sau dấu chấm (.) : mã chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù của một bệnh.

Mục 23: chẩn đoán ra viện là chẩn đoán khi người bệnh được ra viện dựa vào kết luận của điều trị bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có). Ghi mã bệnh 4 ký tự theo ICD 10 theo thứ tự nêu trên.

 

Riêng đối với các bệnh thuộc hệ ngoại như: Ngoại khoa, Sản khoa, Tai mũi họng, Răng hàm mặt, Mắt, Bỏng thì trong chẩn đoán bệnh chính gồm có 2 phần:

-      Phần chẩn đoán về tổn thương của bản thân bệnh.

-      Phần chẩn đoán nguyên nhân bên ngoài gây ra bệnh.

Hai phần này đều ghi đầy đủ 4 ký tự theo ICD 10.

QUY TRÌNH

Xử lý phơi nhiễm cho nhân viên y tế khi tổn thương do vật sắc nhọn

(C 4.2)

 

 

I/ ĐỊNH NGHĨA:

Phơi nhiễm với HIV do tai nạn nghề nghiệp là tiếp xúc trực tiếp với máu và các dịch cơ thể có nhiễm HIV dẫn đến nguy cơ lây nhiễm HIV.

II/ CÁC DẠNG PHƠI NHIỄM:

          - Do kim đâm khi làm các thủ thuật tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò…
          - Vết thương do dao mổ và các dụng cụ sắc nhọn khác có dính máu hoặc dịch cơ thể của người bệnh.
          - Tổn thương qua da do các ống đựng máu hoặc dịch của người bệnh bị vỡ đâm vào.
          - Máu, chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da bị tổn thương (chàm, bỏng, viêm loét từ trước) hoặc niêm mạc (mắt, mũi, họng).
          - Khác: phơi nhiễm với máu có HIV do bị người khác dùng kim tiêm chứa máu đâm vào hoặc trong khi làm nhiệm vụ đuổi bắt tội phạm v.v…..

III/ QUY TRÌNH XỬ LÝ SAU PHƠI NHIỄM:

1/ Quy trình chung:

-      Xử lý vết thương tại chỗ.\

-      Báo cáo người phụ trách và làm biên bản (chú ý ghi đầy đủ các thông tin yêu cầu trong Hồ sơ phơi nhiễm)

-      Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm theo mức độ tổn thương và diện tích tiếp xúc.

-      Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm.

-      Tư vấn cho người bị phơi nhiễm.

-      Điều trị dự phòng bằng thuốc ARV.

2/ Xử trí cụ thể:

a/ Xử lý vết thương tại chỗ:

-      Tổn thương da chảy máu:
         + Rửa ngay vết thương dưới vòi nước.
         + Để vết thương tự chảy máu trong một thời gian ngắn, không nặn bóp vết thương.
         + Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch.

-      Phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút.

-      Phơi nhiễm qua miệng, mũi:
         + Rửa, nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9 %.
         + Xúc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần.
b/  Báo cáo người phụ trách và làm biên bản:

-      Nêu rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của người phơi nhiễm.

-      Lấy chữ ký của những người chứng kiến và chữ ký của người phụ

trách.
c/ Chuyển người bị phơi nhiễm:

-      Chuyển người bị phơi nhiễm về Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới để được tư vấn và cấp thuốc điều trị dự phòng.

 

 

 

QUY ĐỊNH

Về quản lý chất thải rắn y tế

(C 4.5)

 

I/ PHÂN ĐỊNH CHẤT THẢI RẮN Y TẾ:

1/ Chất thải lây nhiễm bao gồm:

a/ Chất thải lây nhiễm sắc nhọn là chất thải lây nhiễm có thể gây ra các vết cắt hoặc xuyên thủng bao gồm: kim tiêm; bơm liền kim tiêm; đầu sắc nhọn của dây truyền; kim chọc dò, kim châm cứu; lưỡi dao mổ; đinh, cưa dùng trong phẫu thuật và các vật sắc nhọn khác;

b/ Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn bao gồm: chất thải thấm, dính, chứa máu hoặc dịch sinh học của cơ thể; các chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly;

c/ Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao bao gồm: mẫu bệnh phẩm, dụng cụ đựng, dính mẫu bệnh phẩm, chất thải dính mẫu bệnh phẩm phát sinh từ các phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp III trở lên theo quy định tại Nghị định số 92/2010/NĐ-CP ngày 30 tháng 8 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm vầ bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm;

d/ Chất thải giải phẫu bao gồm: Mô, bộ phận cơ thể người thải bỏ và xác động vật thí nghiệm;

2/ Chất thải nguy hại không lây nhiễm bao gồm:

a/ Hóa chất thải bỏ bao gồm hoặc có các thành phần nguy hại;

b/ Dược phẩm thải bỏ thuộc nhóm gây độc tế bào hoặc có cảnh báo nguy hại từ nhà sản xuất;

c/ Thiết bị y tế bị vỡ, hỏng, đã qua sử dụng thải bỏ có chứa thuỷ ngân và các kim loại nặng;

d/ Chất hàn răng amalgam thải bỏ;

e/ Chất thải nguy hại khác theo quy định tại Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường về quản lý chất thải nguy hại.

3/ Chất thải y tế thông thường bao gồm:

a/ Chất thải rắn sinh hoạt phát sinh trong sinh hoạt thường ngày của con người và chất thải ngoại cảnh trong cơ sở y tế;

b/ Chất thải rắn thông thường phát sinh từ cơ sở y tế không thuộc danh mục chất thải nguy hại;

II/ BAO BÌ, DỤNG CỤ, THIẾT BỊ LƯU CHỨA CHẤT THẢI RẮN Y TẾ:

1/ Bảo đảm lưu chứa an toàn chất thải, có khả năng chống thấm và có kích thước phù hợp với lượng chất thải lưu chứa.     

2/ Màu sắc của bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải y tế quy định như sau:

-         Màu vàng đối với bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải lây nhiễm;

-         Màu đen đối với bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải nguy hại không lây nhiễm;

-         Màu xanh đối với bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải y tế thông thường;

-         Màu trắng đối với bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải tái chế.

3/ Bao bì, dụng cụ đựng chất thải y tế sử dụng phương pháp đốt không làm bằng nhựa PVC.

4/ Thùng, hộp đựng chất thải có nắp đóng, mở thuận tiện trong quá trình sử dụng.

5/ Thùng, hộp đựng chất thải sắc nhọn phải có thành, đáy cứng không bị xuyên thủng.

6/ Thùng, hộp đựng chất thải có thể tái sử dụng theo đúng mục đích lưu chứa sau khi đã được làm sạch và để khô.

III/ PHÂN LOẠI CHẤT THẢI RẮN Y TẾ:

1/ Nguyên tắc phân loại chất thải y tế:

a/ Chất thải y tế nguy hại và chất thải y tế thông thường phải phân loại để quản lý ngay tại nơi phát sinh và tại thời điểm phát sinh;

b/ Từng loại chất thải y tế phải phân loại riêng vào trong bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải theo quy định (tại mục 2);

2/ Vị trí đặt bao bì, dụng cụ phân loại chất thải:

a/ Mỗi khoa, phòng, bộ phận phải bố trí vị trí để đặt các bao bì, dụng cụ phân loại chất thải y tế;

b/ Vị trí đặt bao bì, dụng cụ phân loại chất thải y tế phải có hướng dẫn cách phân loại và thu gom chất thải.

 

3/ Phân loại chất thải y tế:

a/ Chất thải lây nhiễm sắc nhọn: Đựng trong thùng hoặc hộp có màu vàng;

b/ Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn: Đựng trong túi hoặc trong thùng có lót túi và có màu vàng;

c/ Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao: Đựng trong túi hoặc trong thùng có lót túi và có màu vàng;

d/ Chất thải giải phẫu: Đựng trong 2 lần túi hoặc trong thùng có lót túi và có màu vàng;

e/ Chất thải nguy hại không lây nhiễm dạng rắn: Đựng trong túi hoặc trong thùng có lót túi và có màu đen;

f/ Chất thải y tế thông thường không phục vụ mục đích tái chế: Đựng trong túi hoặc trong thùng có lót túi và có màu xanh;

g/ Chất thải y tế thông thường phục vụ mục đích tái chế: Đựng trong túi hoặc trong thùng có lót túi và có màu trắng.

IV/ THU GOM – VẬN CHUYỂN – LƯU GIỮ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ TRONG NỘI BỘ BỆNH VIỆN:

1/ Quy định chung:

a/ Thu gom chất thải từ các khoa, phòng về nơi lưu giữ chất thải của bệnh viện ít nhất 02 lần/ngày và khi cần (nên hạn chế những thời gian có nhiều bệnh nhân).

b/ Chất thải chỉ được lưu giữ tại nhà chứa chất thải tối đa 48 giờ.

c/ Thời gian Công ty Môi trường trược thuộc Bệnh viện Nhi và Trung tâm Môi trường Xã Quảng Tân thu gom chất thải thông thường và lây nhiễm: từ 6giờ30 – 7giờ sáng mỗi ngày (trừ chủ nhật); chất thải tái chế: thứ 5 hàng tuần; chất thải rắn nguy hại: mỗi 6 tháng; hướng vận chuyển: Đường nội bộ vào khu thu gom.

d/ Tuân thủ nguyên tắc một chiều trong quy trình thu gom, tránh lây nhiễm, không được vận chuyển chất thải đi qua nơi có nhiều người qua lại.

e/ Nhân viên thu gom chất thải phải mang đầy đủ PTPHCN và rửa tay sau khi thu gom.

f/ Dụng cụ thu gom chất thải phải vệ sinh mỗi ngày, các thùng chứa chất thải ở các khoa, phòng phải vệ sinh mỗi tuần ít nhất 01 lần.

g/ Nghiêm cấm các hành vi: cá nhân tự ý mua bán, vận chuyển chất thải y tế ra khỏi khuôn viên bệnh viện; xử lý hoặc tiêu huỷ chất thải y tế trong khuôn viên bệnh viện.

2/ Nơi lưu trữ chất thải bao gồm các vị trí sau:

a/ Nhà chứa chất thải lây nhiễm.

b/ Nhà chứa chất thải thông thường.

c/ Nhà chứa chất thải rắn nguy hại.

d/ Nơi tập trung chất thải tái chế.

3/ Thu gom chất thải lây nhiễm:

a/ Chất thải lây nhiễm phải thu gom riêng từ nơi phát sinh về nhà chứa chất thải lây nhiễm của bệnh viện;

b/ Trong quá trình thu gom, túi đựng chất thải phải buộc kín, thùng đựng chất thải phải có nắp đậy kín, bảo đảm không bị rơi, rò rỉ chất thải trong quá trình thu gom.

4/ Thu gom chất thải nguy hại không lây nhiễm:

a/ Chất thải nguy hại không lây nhiễm được thu gom, lưu giữ riêng tại nhà chứa chất thải nguy hại;

b/ Thu gom chất hàn răng amalgam thải và thiết bị y tế bị vỡ, hỏng, đã qua sử dụng có chứa thuỷ ngân: Chất thải có chứa thuỷ ngân được thu gom và lưu giữ riêng trong các hộp bằng nhựa và bảo đảm không bị rò rỉ hay phát tán hơi thuỷ ngân ra môi trường.

5/ Thu gom chất thải y tế thông thường:

a/ Chất thải y tế thông thường phục vụ mục đích tái chế  được thu gom, lưu giữ tại khu vực tập trung chất thải thông thường.

b/ Chất thải y tế thông thường không phục vụ mục đích tái chế được thu gom, lưu giữ tại nhà chứa chất thải thông thường.

V/ VẬN CHUYỂN – XỬ LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ NGOÀI BỆNH VIỆN:

-         Bàn giao Công ty Môi trường Đô thị Quảng Tân.

-         Thời gian Công ty Môi trường Quảng Tân thu gom chất thải thông thường và lây nhiễm: từ 6giờ30 – 7giờ sáng mỗi ngày (trừ chủ nhật); chất thải tái chế: thứ 5 hàng tuần; chất thải rắn nguy hại: mỗi 6 tháng; hướng vận chuyển: Đường nội bộ.

Sơ đồ thu gom chất thải rắn y tế

 

CHẤT THẢI PHÁT SINH TẠI KHOA/ PHÒNG TRONG BVQ5

PHÂN LOẠI THEO QUY ĐỊNH

CHO VÀO CÁC THÙNG , TÚI CHỨA ĐÚNG MÃ MÀU QUY ĐỊNH

THU GOM - VẬN CHUYỂN AN TOÀN ĐẾN NHÀ CHỨA CHẤT THẢI CỦA BV

LƯU TRỮ TẠI NHÀ CHỨA CHẤT THẢI CỦA BV

CT MTĐT VẬN CHUYỂN ĐẾN ĐỊA ĐIỂM XỬ LÝ

 

 

 

QUY ĐỊNH

Về việc áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị,

Bình bệnh án, bình đơn thuốc tại khoa lâm sàng

(C 5.5)

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Thực hiện tiêu chí C5.5 về việc áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quãng Xương quy định về việc áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, thực hiện bình bệnh án, bình đơn thuốc tại khoa lâm sàng tại Bệnh viện như sau:

 

I/ QUY ĐỊNH VỀ VIỆC ÁP DỤNG CÁC HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:

1.     Bác sĩ điều trị các khoa lâm sàng thực hiện nghiêm túc theo “ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh” và “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị” của Bộ Y tế phê duyệt ban hành, “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị” của Bệnh viện liên quan đến các kỹ thuật, bệnh lý chuyên khoa của Bệnh viện khi thăm khám, chẩn đoán và điều trị người bệnh tại khoa.

2.     Trưởng khoa có trách nhiệm thông báo, hướng dẫn bác sĩ điều trị thực hiện các hướng dẫn của Bộ Y tế, của Bệnh viện khi thăm khám, chẩn đoán và điều trị người bệnh tại khoa. Thường xuyên giám sát, kiểm tra việc thực hiện quy định của các bác sĩ điều trị tại khoa; nhắc nhở các trường hợp không tuân thủ quy định trong các buổi họp khoa.

3.     Phòng KHTH tổ chức giám sát, kiểm tra việc thực hiện theo các hướng dẫn của Bộ Y tế, của Bệnh viện của các bác sĩ điều trị khi thăm khám, chẩn đoán và điều trị người bệnh. Thông báo phản hồi bằng văn bản và nhắc nhở trong giao ban cấp II các trường hợp không tuân thủ các quy định.

 

II/ QUY ĐỊNH BÌNH BỆNH ÁN, BÌNH ĐƠN THUỐC TẠI KHOA LÂM SÀNG:

1.     Trưởng khoa lâm sàng tổ chức bình bệnh án, bình đơn thuốc thường xuyên, ít nhất 1 lần trong tháng. Tổ chức bình bệnh án, bình đơn thuốc bổ sung đối với những trường hợp bệnh án có bệnh lý đặc biệt, hiếm gặp; bệnh án , đơn thuốc có sai sót chuyên môn cần họp để chấn chỉnh ngay.

2.     Trong buổi họp bình bệnh án, bình đơn thuốc: chủ trì là trưởng khoa, thư ký là một bác sĩ điều trị được trưởng khoa phân công, các bác sĩ điều trị trong khoa phải tham dự đầy đủ. Sau buổi họp ghi biên bản vào sổ bình bệnh án, bình đơn thuốc. Khi cần thiết, trưởng khoa đề xuất mời Trưởng, phó Phòng KHTH, các khoa liên quan tham dự.

3.     Trưởng khoa phản hồi kết quả bình bệnh án, bình đơn thuốc cho bác sĩ, điều dưỡng bằng nhiều hình thức như thông báo trong các buổi họp khoa, thông báo bằng văn bản lưu tại khoa.

 

 

 

QUY ĐỊNH

Về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và mối quan hệ của phòng Điều dưỡng và các phòng ban liên quan trong bệnh viện

(C 6.1)

 

           Căn cứ Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011của Bộ trưởng Bộ Y tế về Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện,

          Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương hướng dẫn quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và mối quan hệ của phòng Điều dưỡng và các phòng ban liên quan trong bệnh viện như sau:

I/ MỤC TIÊU:

-         Xác định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Phòng Điều dưỡng.

-         Xây dựng mối quan hệ công tác giữa phòng Điều dưỡng và các phòng ban liên quan để tăng cường sự phối hợp tốt trong công tác khám chữa bệnh, chăm sóc người bệnh, góp phần hoàn thành tốt nhiệm vụ của bệnh viện.

II/ PHẠM VI ÁP DỤNG:

Tất cả các phòng, khoa trong bệnh viện.

III/ NHIỆM VỤ CỦA PHÒNG ĐIỀU DƯỠNG:

-         Lập kế hoạch công tác chăm sóc điều dưỡng tại bệnh viện để trình Giám đốc Bệnh viện phê duyệt;

-         Tổ chức thực hiện công tác chăm sóc người bệnh toàn diện theo quy định;

-         Đầu mối xây dựng các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn chăm sóc người bệnh phù hợp với đặc điểm của bệnh viện, của chuyên khoa để trình Hội đồng Điều dưỡng xem xét và Giám đốc bệnh viện phê duyệt;

-         Đôn đốc, kiểm tra điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, hộ lý và y công thực hiện đúng các quy định, kỹ thuật chuyên môn tại bệnh viện;

-         Phối hợp với các khoa, bộ phận liên quan lập dự trù mua sắm dụng cụ, vật tư tiêu hao cho công tác chăm sóc điều dưỡng và phục vụ người bệnh. Giám sát chất lượng dụng cụ, vật tư tiêu hao y tế và giám sát việc sử dụng, bảo quản theo quy định;

-         Phối hợp với phòng Tổ chức hành chính trong việc xây dựng kế hoạch tuyển dụng, bố trí và điều động điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, hộ lý và y công;

-         Phối hợp với Tổ Kiểm soát nhiễm khuẩn thực hiện kiểm tra công tác vệ sinh, kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện;

-         Phối hợp với phòng Kế hoạch tổng hợp thực hiện đào tạo nâng cao trình độ cho điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, hộ lý và y công. Tham gia tổ chức, chỉ đạo hướng dẫn thực hành cho học viên và tham gia kiểm tra tay nghề cho điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, hộ lý và y công trước khi tuyển dụng;

-         Tham gia công tác nghiên cứu khoa học và chỉ đạo tuyến;

-         Định kỳ sơ kết, tổng kết và báo cáo công tác chăm sóc người bệnh trong bệnh viện;

-         Thực hiện các nhiệm vụ khác khi được Giám đốc bệnh viện phân công

IV/ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC TRƯỞNG PHÒNG CHỨC NĂNG:

-         Trưởng phòng Tổ chức hành chính phối hợp với phòng Điều dưỡng trong việc xây dựng kế hoạch tuyển dụng, phân công, điều động, đánh giá điều dưỡng, hộ sinh và kỹ thuật viên.

-         Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp – Kế toán Tài chính và các phòng chức năng liên quan khác phối hợp với phòng Điều dưỡng xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục cho điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên. Phối hợp kiểm tra, giám sát chất lượng chăm sóc, phục vụ người bệnh.

-         Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp – KTTC và Phòng Tổ chức  hành chính có trách nhiệm bảo đảm cung cấp và sửa chữa kịp thời phương tiện, thiết bị phục vụ công tác chăm sóc người bệnh.  

V/ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC TRƯỞNG KHOA:

-         Chịu trách nhiệm trước Giám đốc bệnh viện về việc tổ chức thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ chăm sóc người bệnh được quy định tại Thông tư 07/2011 ngày 26/01/2011 cảu Bộ trưởng Bộ Y tế.

-         Phối hợp với phòng Điều dưỡng, phòng Tổ chức hành chính trong bố trí nhân lực, tổ chức mô hình chăm sóc phù hợp và thường xuyên kiểm tra, đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh;

-         Khoa Dược, Tổ Kiểm soát nhiễm khuẩn bảo đảm cung cấp thuốc, giao và nhận vật tư tiêu hao y tế, đồ vải dùng cho người bệnh tại khoa điều trị. 

 

 

 

QUY ĐỊNH

Về tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho người bệnh

(C 6.2)

 

                Căn cứ Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế về hướng dẫn công tác điều dưỡng và chăm sóc người bệnh an toàn trong Bệnh viện;

          Giúp nâng cao nhận thức của người bệnh, người nhà người bệnh về phòng bệnh hơn chữa bệnh, đồng thời phối hợp tốt với nhân viên y tế trong thời gian nằm viện và biết cách theo dõi sau khi ra viện

                   Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định về tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho người bệnh như sau:

 

I/ ĐỐI TƯỢNG THỰC HIỆN:

-    Các phòng chức năng – Tổ Tổ CTXH và CSKH  phối hợp, hỗ trợ các khoa trong việc tổ chức, xây dựng kế hoạch và chương trình giáo dục sức khỏe cho người bệnh và thân nhân người bệnh.

-    Các khoa xây dựng kế hoạch, chương trình tư vấn, giáo dục sức khỏe cụ thể phù hợp với mô hình bệnh và yêu cầu hoạt động cụ thể của từng khoa.

II/ NỘI DUNG:

-  Phù hợp theo mô hình bệnh của từng khoa, theo từng thời điểm (khi có dịch).

-  Các chính sách của Đảng, của ngành y tế về chăm sóc và nâng cao sức khỏe

   cho nhân dân.

-       Cách phòng bệnh, tự theo dõi và chăm sóc đồng thời biết phối hợp tốt với nhân viên y tế trong thời gian nằm viện để điều trị có hiệu quả.

-       Người bệnh nằm viện được điều dưỡng, hộ sinh tư vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tự chăm sóc, theo dõi, phòng bệnh trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện.

III/ HÌNH THỨC:

-         Qua Trang WEB bệnh viện, loa phát thanh, Mạng xã hội, áp phích, tờ rơi, thông tin trên gốc giáo dục sức khỏe tại từng khoa,

-         Tư vấn trực tiếp khi khám điều trị và chăm sóc người bệnh, hoặc thông qua các buổi sinh hoạt người bệnh.

                          

 

QUY ĐỊNH

Về theo dõi, chăm sóc, vệ sinh cá nhân, phục hồi chức năng cho người bệnh

(C 6.3)

 

Thực hiện Thông tư 07/2011/TT-BYT về việc hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc, vệ sinh cá nhân, phục hồi chức năng cho người bệnh trong bệnh viện như sau:

I/ NGUYÊN TẮC:    

- Người bệnh là trung tâm của công tác chăm sóc nên phải được chăm sóc toàn diện, liên tục, bảo đảm hài lòng, chất lượng và an toàn.

- Chăm sóc, theo dõi người bệnh là nhiệm vụ của bệnh viện, các hoạt động chăm sóc điều dưỡng, theo dõi do điều dưỡng viên, hộ sinh viên thực hiện và chịu trách nhiệm.

- Can thiệp điều dưỡng phải dựa trên cơ sở các yêu cầu chuyên môn và sự đánh giá nhu cầu của mỗi người bệnh để chăm sóc phục vụ.

II/ CHĂM SÓC VỀ TINH THẦN:

- Người bệnh được điều dưỡng, hộ sinh chăm sóc, giao tiếp với thái độ ân cần và thông cảm.

- Người bệnh, người nhà người bệnh được động viên yên tâm điều trị và phối hợp với nhân viên y tế trong quá trình điều trị và chăm sóc.

- Người bệnh, người nhà người bệnh được giải đáp kịp thời những băn khoăn, thắc mắc trong quá trình điều trị và chăm sóc.

- Bảo đảm an ninh, an toàn và yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý và tinh thần của người bệnh.

III/ CHĂM SÓC VỆ SINH CÁ NHÂN:

- Chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh hằng ngày gồm vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể, hỗ trợ đại tiện, tiểu tiện và thay đổi đồ vải.

- Trách nhiệm chăm sóc vệ sinh cá nhân:

v Người bệnh cần chăm sóc cấp I do điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý thực hiện;

v Người bệnh cần chăm sóc cấp II và cấp III tự thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và được hỗ trợ chăm sóc khi cần thiết.

IV/ CHĂM SÓC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG:

Chăm sóc phục hồi chức năng cho người bệnh trong bệnh viện được quy định tại Điều 8 Thông tư 07/2011/TT-BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện như sau:

- Người bệnh được điều dưỡng, hộ sinh hướng dẫn, hỗ trợ luyện tập và phục hồi chức năng sớm để đề phòng các biến chứng và phục hồi các chức năng của cơ thể.

- Phối hợp khoa lâm sàng và khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng để đánh giá, tư vấn, hướng dẫn và thực hiện luyện tập, phục hồi chức năng cho người bệnh.

 

 

 

QUY ĐỊNH

Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật của Điều dưỡng

(C 6.3)

 

Căn cứ thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế  “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong Bệnh viện”.

Nhằm ngăn ngừa những biến chứng có thể xảy ra  khi thực hiện chăm sóc người bệnh trong quá trình điều trị tại bệnh viện.

 Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định về chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật,

thủ thuật của Điều dưỡng như sau:

I/ Khi có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật người bệnh phải được:

-         Hướng dẫn và hỗ trợ  thực hiện các thủ tục hành chính chuẩn bị trước phẫu thuật, thủ thuật theo yêu cầu của từng chuyên khoa và của BS điều trị;

-         Dặn dò người bệnh nhịn ăn uống, thời gian tùy theo vị trí mổ (tối thiểu 8 giờ);

-         Tắm cho người bệnh (Nếu người bệnh không tự làm được), làm vệ sinh cho người bệnh;

II/ Trước khi đưa người bệnh đi phẫu thuật điều dưỡng, hộ sinh phải:

-         Hoàn thiện thủ tục hành chính;

-         Tháo răng giả, trang sức (nếu có) trao tận tay cho người nhà người bệnh và ký vào sổ giao nhận;

-         Đánh giá lại dấu sinh hiệu, tình trạng người bệnh và báo cáo bác sĩ nếu có diễn biến bất thường;

-         Điều dưỡng, hộ sinh, hộ lý chuyển người bệnh đến phòng tiền phẩu, làm thủ tục bàn giao người bệnh, hồ sơ bệnh án cho người có trách nhiệm đối với ca phẫu thuật.

                                                                       

 

QUY ĐỊNH

Hội chẩn dinh dưỡng

(C 7.5)

 

Căn cứ Quy chế bệnh viện và Quy định hội chẩn bệnh viện.

Căn cứ Thông tư số 08/2011/TT-BYT của Bộ Y tế về Hướng dẫn công tác dinh dưỡng, tiết chế trong Bệnh viện.

 

I. QUY ĐỊNH CHUNG:

- Hội chẩn dinh dưỡng là Hội chẩn giữa cán bộ dinh dưỡng tiết chế với bác sĩ điều trị cho bệnh nhân.

- Công tác hội chẩn dinh dưỡng phải diễn ra kịp thời, đúng theo quy định. Mục đích, yêu cầu và mục đích của hội chẩn là góp phần giảm tốn kém về chi phí điều trị, nâng cao chất lượng cuộc sống, nâng cao tuổi thọ cho bệnh nhân.

- Quá trình hội chẩn dinh dưỡng cần tuân thủ và thực hiện đầy đủ theo đúng trình tự, hồ sơ và văn bản hội chẩn, đúng yêu cầu chuyên môn.

 

II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:

A. Các chỉ định cần Hội chẩn dinh dưỡng.

- Bệnh nhân hôn mê.

- Bệnh nhân có hỗ trợ hô hấp, đặt nội khí quản.

- Bệnh lý gây khó nuốt hoặc không nuốt được.

- Chấn thương hoặc dị tật bẩm sinh vùng hầu họng.

- Bệnh nhân trước hoặc sau phẫu thuật cần hội chẩn dinh dưỡng.

- Bệnh nhân cần có chế độ ăn tiết chế đặc biệt: đái tháo đường, cao huyết áp, thiếu máu Hb<70g/l, BMI <18.5, suy thận, lao.

- Bác sĨ điều trị xem xét, đề nghị thấy cần thiết có sự hỗ trợ về chuyên môn dinh dưỡng tiết chế cho bệnh nhân.

 

B. Các bước tiến hành

Bước 1: Các khoa Lâm sàng có bệnh cần chỉ định hội chẩn dinh dưỡng: có sổ báo mời hoặc báo mời qua điện thoại (tên, tuổi bệnh nhân, khoa, phòng, chẩn đoán hiện tại, lý do mời hội chẩn).

Bước 2: Khoa Dinh dưỡng khi nhận được thông tin sẽ ghi nhận vào sổ hội chẩn: tư liệu về người bệnh cần hội chẩn và khoa mời hội chẩn.

Bước 3: Bác sĩ Khoa Dinh dưỡng sẽ đến các khoa lâm sàng: đánh giá tình trạng dinh dưỡng thông qua các chỉ số nhân trắc; Tình trạng sinh hiệu của bệnh nhân; Đề ra chế độ dinh dưỡng phù hợp cho bệnh nhân.

Bước 4: Khoa Dinh dưỡng cùng bác sĩ điều trị hội chẩn ghi biên bản hội chẩn Dinh dưỡng tiết chế theo mẫu.

Bước 5: Bác sĩ điều trị ghi hồ sơ bệnh án chỉ định chế độ ăn cho bệnh nhân theo nguyên tắc và ký hiệu được Bộ Y tế ban hành áp dụng tại Bệnh viện.

Bước 6: Điều dưỡng hành chính các khoa lâm sàng sẽ ghi toàn bộ chế độ dinh dưỡng sau hội chẩn vào phiếu và chuyển đến Khoa Dinh dưỡng.

Bước 7: Điều dưỡng hành chính Khoa Dinh dưỡng tiếp nhận chế độ ăn sau hội chẩn từ các khoa lâm sàng và ghi phiếu hẹn bữa ăn trong ngày. Suất ăn theo bữa sẽ được nhà bếp bệnh nhân phát đúng giờ theo phiếu hẹn cho bệnh nhân.

Bước 8: Khoa Dinh dưỡng tiếp nhận chế độ dinh dưỡng sẽ chuyển qua bộ phận tiết chế. Bác sĩ tiết chế tính toán khẩu phần ăn và ghi vào sổ tiết chế của khoa Dinh dưỡng cho từng người bệnh hội chẩn, chế biến theo đúng thực đơn theo các bữa ăn trong ngày.

Bước 9: Khoa lâm sàng có trách nhiệm theo dõi sự dung nạp của người bệnh trong các bữa ăn trong ngày có đủ hay không và báo cáo kết quả về Khoa Dinh dưỡng.

Bước 10: Khi người bệnh có tình trạng chuyển biến khác trong quá trình điều trị thì có thể hội chẩn lại. Một bệnh nhân có thể được tiến hành hội chẩn nhiều lần trong mỗi đợt điều trị.

 

C. Hồ sơ Hội chẩn dinh dưỡng

- Sổ “Biên bản hội chẩn” của khoa

- Tờ “Biên bản hội chẩn” đính vào HSBA

- Sổ mời hội chẩn

- Giấy đề nghị hội chẩn của các khoa

          Người mắc các bệnh liên quan đến dinh dưỡng được cung cấp bữa ăn đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, phù hợp với tình trạng bệnh theo chỉ định của bác sỹ điều trị và ghi mã số chế độ ăn theo qui định của Bộ Y tế vào hồ sơ bệnh án.

Căn cứ trên các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế để tiến hành xây dựng bảng mã chế độ ăn cho bệnh viện dựa trên mô hình bệnh tật của bệnh viện.

 

 

 

QUY TRÌNH

Cấp phát thuốc Bảo hiểm y tế

(C 9.3)

 

Bước 1:Nộp hồ sơ:

-         Bệnh nhân nộp hồ sơ gồm đơn thuốc (có chữ ký bác sĩ) và tờ in chỉ định cận lâm sàng (nếu có) vào ô cửa  Thanh toán Phòng số 103 Phòng Đăng ký, Thanh toán.

-         Bệnh nhân tự kiểm tra số thứ tự nhận thuốc trên đơn lưu và ngồi chờ đến lượt gọi tên thu đồng chi trả (nếu có) và nhận thuốc (theo số thứ tự).

Bước 2: Nộp đồng chi trả (nếu có):

-         Bệnh nhân đến nộp đồng chi trả tại ô cửa Thanh toán Phòng số 103 nếu nghe bộ phận thu đồng chi trả gọi tên.

Bước 3: Nhận thuốc:

-         Bệnh nhân ưu tiên: đến nhận thuốc tại ô cửa Ưu tiên khi nghe gọi đến số thứ tự nhận thuốc.

-         Bệnh nhân nộp Đơn cấp thuốc ngoại trú vào ô cửa phòng số 101 Phòng cấp thuốc BHYT.

-         Bệnh nhân nhận thuốc, kiểm tra thông tin cá nhân và thuốc đúng  theo đơn thuốc.

v Tên thuốc

v Hàm lượng thuốc

v Số lượng thuốc

v Tổng số loại thuốc

-         Bệnh nhân ký xác nhận vào đơn thuốc và bảng kê chi phí khám chữa bệnh, nộp lại cho nhân viên cấp phát thuốc.

-         Bệnh nhân đến quầy Đón tiếp nếu có yêu cầu tư vấn sử dụng thuốc.

Bước 4: Tư vấn sử dụng thuốc:

-         Bệnh nhân yêu cầu nhân viên cung cấp tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất hoặc tư vấn về cách sử dụng thuốc tại Quầy Tiếp đón và Phòng tư vấn.

QUY ĐỊNH

Về việc quản lý sự cố y khoa tại Bệnh viện

(D 2.2)

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Thực hiện tiêu chí D2.2 về xây dụng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định về việc quản lý sự cô y khoa tại Bệnh viện như sau:

1.     Tất cả các khoa, phòng chức năng có liên quan của Bệnh viện phải có sổ theo dõi đầy đủ mọi sự cố y khoa, sai sót chuyên môn.

2.     Phát hiện sai sót chuyên môn từ cán bộ viên chức Bệnh viện, người bệnh, người nhà người bệnh và sinh viên thực tập tại Bệnh viện.

3.     Khi có sự cố y khoa, sai sót chuyên môn xảy ra, các khoa phải báo cáo đầy đủ nội dung về Phòng KHTH. Phòng KHTH tổ chức họp đánh giá, phân tích nguyên nhân, biện pháp xử lý hậu quả và biện pháp phòng ngừa.

4.     Phòng KHTH có sổ theo dõi; quản lý, tổng hợp sự cố y khoa, sai sót chuyên môn của Bệnh viện.

5.     Khi có sự cố y khoa, sai sót chuyên môn được báo cáo từ cán bộ viên chức, người bệnh, người nhà người bệnh, sinh viên thực tập tại Bệnh viện (Về sử dụng thuốc như:  nhầm lẫn thuốc, sai liều lượng, sai đường dùng, dùng thuốc không đúng hướng dẫn; vi phạm các quy định chuyên môn kỹ thuật; nhầm lẫn khi thực hiện cận lâm sàng;  phẫu thuật nhầm cơ quan, bộ phận; kim tiêm, kim truyền dịch đã tiếp xúc với bệnh nhân, dụng cụ, kim khâu, dao mổ trong thủ thuật, phẫu thuật đâm vào cơ thể nhân viên y tế) thông qua sổ báo cáo sai sót chuyên môn có tại các khoa hay bằng hình thức báo cáo sự cố tự nguyện như qua email, phiếu báo cáo tự nguyện; Hội đồng khoa học công nghệ Bệnh viện phải tổ chức họp để đánh giá, tổng hợp, phân tích nguyên nhân thuộc về lỗi cá nhân hay lỗi hệ thống và đề ra các biện pháp khắc phục, phòng ngừa, đồng thời phản hồi kết quả đến các khoa và toàn Bệnh viện để rút kinh nghiệm.

6.     Hàng tháng, quý các khoa báo cáo sự cố y khoa, sai sót chuyên môn về Phòng KHTH.

7.     Khi các nhân viên y tế gặp phải hay mắc phải các sự cố, sai sót, nguy cơ trong quá trình khám, điều trị và chăm sóc, phục vụ người bệnh nên tự giác báo cáo thông qua phiếu báo cáo tự nguyện hay qua email.

8.     Khi Bệnh viện có xảy ra sự cố y khoa, sai sót chuyên môn phải báo cáo về Sở Y tế sau khi đã họp đánh giá, phân tích nguyên nhân và có biện pháp khắc phục, phòng ngừa định kỳ hàng quý.

 

 

QUY TẮC

Kiểm tra lại thuốc, dịch truyền trước khi đưa thuốc, tiêm truyền

cho người bệnh tại Bệnh viện

(D 2.3)

 

Căn cứ văn bản số 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh,

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

          Nhằm bảo đảm thực hiện an toàn người bệnh khi chăm sóc, điều trị người bệnh tại Bệnh viện,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương xây dựng quy tắc kiểm tra lại thuốc, dịch truyền trước khi đưa thuốc, tiêm truyền cho người bệnh tại Bệnh viện với nội dung như sau:

 

1.     Trưởng khoa chịu trách nhiệm quản lý việc kiểm tra đúng thuốc, đúng người bệnh khi thực hiện y lệnh điều trị tại khoa.

2.     Trưởng khoa phân công Điều dưỡng trưởng khoa quản lý và kiểm tra việc thực hiện đúng thuốc, đúng người bệnh khi thực hiện y lệnh điều trị tại khoa của điều dưỡng trong khoa.

3.     Điều dưỡng trong khoa cần thực hiện nghiêm chỉnh quy định trước khi thực hiện thủ thuật, đưa thuốc, tiêm truyền cho người bệnh hoặc thực hiện các kỹ thuật chuyên môn khác.

4.     Bác sĩ điều trị kê đơn thuốc, ra y lệnh điều trị cần phải thực hiện các quy định sau:

-      Viết đầy đủ, rõ ràng, đúng tên thuốc trong đơn thuốc, hồ sơ bệnh án.

-      Ghi y lệnh dùng thuốc theo trình tự thuốc tiêm truyền, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, thuốc uống, thuốc đặt, thuốc bôi ngoài da, và các phương pháp điều trị khác (như tập vật lý trị liệu,…).

-      Dùng thuốc độc bảng A, B, thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, kháng sinh, corticoid,… phải ghi và theo dõi số lượng ngày sử dụng, liều dùng, tổng liều.

5.     Điều dưỡng chăm sóc phải bảo đảm thuốc đến cơ thể người bệnh an toàn và hiệu quả, cần thực hiện các quy định sau:

-      Công khai thuốc được dùng hàng ngày cho từng người bệnh.

-      Có sổ thuốc điều trị, mỗi lần thực hiện y lệnh xong phải đánh dấu và ký tên vào sổ.

-      Có khay đựng thuốc, lọ đựng thuốc uống theo từng thời gian trong ngày cho từng người bệnh.

-      Khi có thuốc mới hoặc y lệnh sử dụng thuốc quá liều quy định cần hỏi lại ý kiến cảu bác sĩ điều trị.

6.     Điều dưỡng trước khi tiêm thuốc cho người bệnh cần thực hiện các quy định sau:

-      Thực hiện “Ba kiểm tra”: họ tên người bệnh, tên thuốc, liều dùng.

-      Thực hiện “Năm đối chiếu”: số giường, nhãn thuốc, đường dùng, chất lượng thuốc, thời gian dùng thuốc.

-      Nghiêm cấm việc tự ý thay đổi thuốc và tự ý trộn lẫn các thuốc để tiêm.

-      Bàn giao thuốc còn lại cho kíp trực sau.

7.     Khoa điều trị phải có sổ theo dõi tai biến thuốc và thực hiện nghiêm túc công tác báo cáo ADR khi có trường hợp xảy ra.

 

 

QUY ĐỊNH

Về việc xác nhận và khẳng định đúng người bệnh,

đúng loại dịch vụ sẽ cung cấp cho người bệnh tại Bệnh viện

(D 2.4)

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy định về việc xác nhận và khẳng định đúng người bệnh, đúng loại dịch vụ sẽ cung cấp cho người bệnh tại Bệnh viện như sau:

 

I/ ĐỐI VỚI BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ:

-         Trước khi tiến hành các dịch vụ chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật, thủ thuật,… cho người bệnh phải xác định chính xác các thông tin về người bệnh như: họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, chỉ định điều trị, …

-         Quá trình chẩn đoán và điều trị: bác sĩ điều trị phải xem lại toàn bộ các cận lâm sàng đã phù hợp họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp của người bệnh.

-         Tại phòng thực hiện thủ thuật, pḥòng mổ: bác sĩ điều trị phải kiểm tra biên bản hội chẩn, xác định đúng người bệnh, vị trí thực hiện thủ thuật, phẫu thuật đối chiếu trên người bệnh và biên bản hội chẩn.

 

II/ ĐỐI VỚI ĐIỀU DƯỠNG, HỘ LÝ:

A/ Bàn giao người bệnh khi chuyển người bệnh từ khoa này đến khoa khác:

-         Nhân viên y tế các khoa khi thực hiện chuyển người bệnh đến khoa khác để thực hiện cận lâm sàng, khám, điều trị phải mang theo đầy đủ HSBA đang điều trị của người bệnh và bàn giao cho khoa người bệnh được chuyển đến.

-         Nhân viên y tế của khoa người bệnh được chuyển đến phải kiểm tra đầy đủ các thông tin về người bệnh và đối chiếu với HSBA, sau đó ký nhận giữa hai khoa.

B/ Bàn giao đúng người bệnh khi chuyển người bệnh để làm thủ thuật, phẫu thuật:

1/Nhân viên y tế của khoa chuyển người bệnh làm thủ thuật, phẫu thuật:

-         Kiểm tra họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, chẩn đoán, ngày    giờ phẫu thuật,…

-         Làm vệ sinh vùng phẫu thuật, rửa và băng vô khuẩn vùng phẫu thuật, thay   quần áo, mang phiếu phẫu thuật cho người bệnh.

-         Chuyển người bệnh đến phòng mổ, bàn giao người bệnh cho nhân viên phòng mổ.

2/ Nhân viên y tế của khoa phẫu thuật, phòng thủ thuật:

-         Tiếp nhận người bệnh vào phòng tiền mê hoặc phòng phẫu thuật, thủ thuật.

-         Kiểm tra người bệnh: Họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, chẩn đoán, ngày phẫu thuật,…

-         Trước và sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật kiểm tra thuốc, dụng cụ, gạc, ống dẫn lưu theo cơ số đã sử dụng (ghi bảng kiểm, đối chiếu trước và sau phẫu thuật).

-         Việc thực hiện các y lệnh của bác sĩ về thuốc, các thủ thuật khác phải tuân thủ theo quy định.

 

 

BẢNG TÓM TẮT

Các bước cần khẳng định chính xác người bệnh

(Theo văn bản số  /QĐ-BV ngày /3/2019 của BVĐK Quảng Xương về

Quy định xác nhận và khẳng định đúng người bệnh, đúng loại dịch vụ

cung cấp cho người bệnh)

 

Trước khi tiến hành các dịch vụ chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật, thủ thuật, chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh:

Bước 1: Điều dưỡng hành chính của khoa xác định chính xác các thông tin về người bệnh như: họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, chẩn đoán của người bệnh, chỉ định điều trị khi người bệnh vào khoa để ghi hồ sơ bệnh án và thực hiện Bảng kiểm thực hiện kiểm tra, đối chiếu đúng người bệnh và dịch vụ cung cấp.

Bước 2: Bác sĩ điều trị kiểm tra lại thông tin chính xác của người bệnh như: họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp của người bệnh trước khi khám bệnh.

Bước 3: Bác sĩ chỉ định thuốc, chỉ định cận lâm sàng đúng với chẩn đoán của người bệnh. Kiểm tra lại chỉ định thuốc, chỉ định cận lâm sàng phù hợp với chẩn đoán của người bệnh.

Bước 4: Điều dưỡng kiểm tra nội dung các phiếu chỉ định cận lâm sàng, các phiếu đề nghị khám chuyên khoa khi đưa người bệnh đến khoa khác thực hiện cận lâm sàng hay khám chuyên khoa.

Bước 5: Điều dưỡng của khoa xác định chính xác các thông tin về người bệnh như: họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, chẩn đoán của người bệnh, chỉ định điều trị trước khi thực hiện y lệnh cho người bệnh.

Bước 6: Người bệnh được đưa vào phòng mổ, phòng tiểu phẫu được thực hiện theo nội dung Bảng kiểm soát người bệnh trước khi đưa lên phòng mổ.

 

QUY ĐỊNH

Về việc tiếp nhận đúng người bệnh

(D 2.4)

 

Căn cứ Quy chế chuyên môn Bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/07/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định về việc tiếp nhận đúng người bệnh tại phòng khám như sau:

1/ Người bệnh khi đến khám bệnh tại phòng khám ngoại trú của các khoa phải được tiếp nhận đúng, bàn giao đúng và thực hiện đúng các dịch vụ cung cấp cho người bệnh, tránh nhầm lẫn người bệnh.

 2/ Điều dưỡng, Bác sĩ điều trị tại phòng khám của các khoa kiểm tra giấy tờ tùy thân của người bệnh khi tiếp nhận, khi thăm khám, khi giao đơn thuốc, khi bào giao người bệnh cho khoa khác, khi thực hiện các kỹ thuật hoặc dịch vụ cho người bệnh để đảm bảo đúng người bệnh, tránh nhầm lẫn.

 3/ Giấy tờ tùy thân của người bệnh luôn được người bệnh mang theo bên mình để bảo đảm tốt công tác kiểm tra. Trường hợp người bệnh là người già yếu hoặc không tự lo được cho bản thân cần có người nhà hỗ trợ cho công tác kiểm tra nhân thân để bảo đảm tiếp nhận đúng người bệnh.

 4/ Trưởng khoa kiểm tra trực tiếp việc thực hiện quy định này.

 

 

QUY ĐỊNH

Về việc người bệnh được giải thích về bệnh tật

(D 2.4)

 

Căn cứ Quy chế chuyên môn Bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/07/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng xương quy định về việc người bệnh được giải thich về bệnh tật như sau:

1/ Người bệnh vào điều trị tại khoa được hỏi và giải đáp về tình trạng bệnh tật của mình, được tư vấn và lựa chọn thuốc điều trị, được tư vấn về chế độ ăn uống, sinh hoạt theo tình trạng bệnh tật, được tư vấn về chuyển tuyến khi có chỉ định.

2/ Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ giải đáp về tình trạng bệnh tật của người bệnh, tư vấn cho người bệnh về chế độ ăn uống, sinh hoạt, sử dụng thuốc phù hợp với tình trạng bệnh tật, tư vấn về việc chuyển tuyến khi có chỉ định và tư vấn, giải thích các vấn đề khác khi người bệnh yêu cầu.

3/ Trưởng khoa có trách nhiệm kiểm tra việc thực hiện quy định này tại phòng khám; cung cấp, cập nhật đầy đủ các nội dung tài liệu liên quan để phục vụ cho việc thực hiện quy định này.

 

 

QUY ĐỊNH

Về việc người bệnh được công khai thuốc, vật tư tiêu hao,

được giải thích về tình trạng bệnh tật tại Bệnh viện

(D 2.5)

 

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy định về việc người bệnh được công khai thuốc,

vật tư tiêu hao, được giải thích về tình trạng bệnh tật tại Bệnh viện như sau:

 

1/ Người bệnh được công khai thuốc, vật tư tiêu hao trong quá trình điều trị. Điều dưỡng khoa có trách nhiệm cho người bệnh xem nội dung công khai thuốc, vật tư tiêu hao sử dụng hàng ngày và cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh ký tên xác nhận. Phiếu công khai thuốc, vật tư tiêu hao được dán vào hồ sơ bệnh án theo quy định.

2/ Người bệnh vào điều trị tại khoa được hỏi và giải đáp về tình trạng bệnh tật của mình, được nhân viên y tế tư vấn và được lựa chọn phương pháp điều trị, thuốc điều trị, được tư vấn về chế độ ăn uống, sinh hoạt, luyện tập theo tình trạng bệnh tật, được tư vấn về chuyển tuyến khi có chỉ định.

3/ Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ giải đáp về tình trạng bệnh tật của người bệnh, tư vấn cho người bệnh về chế độ ăn uống, sinh hoạt, luyện tập, phương pháp điều trị, sử dụng thuốc phù hợp với tình trạng bệnh tật, tư vấn về việc chuyển tuyến khi có chỉ định và tư vấn, giải thích các vấn đề khác khi người bệnh yêu cầu.

4/ Trưởng khoa có trách nhiệm kiểm tra việc thực hiện quy định này tại phòng khám; cung cấp, cập nhật đầy đủ các nội dung tài liệu liên quan để phục vụ cho việc thực hiện quy định này.

 

         

QUY ĐỊNH

Về an toàn cho người bệnh

 

 

Căn cứ  Thông tư số 07/2011/TT- BYT ngày 26/01/2011 về hướng dẫn công tác điều dưỡng và chăm sóc người bệnh toàn diện trong Bệnh viện;

Nhằm đưa ra các biện pháp phòng ngừa có hiệu quả để bảo đảm an toàn cho

người bệnh

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng xương quy định về an toàn cho người bệnh như sau:

 

I/ Tránh nhầm lẫn người bệnh:

-         Sử dụng tối thiểu 3 thông tin để nhận dạng người bệnh như kiểm tra họ tên, tuổi, địa chỉ, số giường, số phòng, vv…

-         Dùng băng đeo trên cổ tay người bệnh gồm: họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ

-         Dán mã vạch, mã cos trên ống xét nghiệm và dán vào phiếu chỉ định của bác sĩ, có sự hiện diện của người bệnh, mã cos luôn có trong suốt quá trình làm xét nghiệm và đến khi trả kết quả cho bệnh nhân.               

II/ Cải thiện thông tin giữa các nhân viên y tế:

-         Điều dưỡng làm rõ y lệnh miệng khi thực hiện y lệnh theo quy định về y lệnh miệng như đọc lại và ghi xuống

-         Chuẩn hóa các từ viết tắt.

-         Trả kết quả xét nghiệm đúng thời gian quy định (nếu có).

-         Thực hiện chế độ bàn giao người bệnh nặng, người bệnh cần theo dõi trong số bàn giao giữa các kíp trực, giữa các Điều dưỡng với nhau

III/ An toàn khi dùng thuốc cho người bệnh:

-         Rà soát các thuốc: trông giống nhau, nghe giống nhau.

-         Quản lý tốt các dung dịch nồng độ cao gần nơi có người bệnh rối loạn hành vi, trẻ nhỏ.

-         Thực hiện 5 đúng.

-         Khi tiêm có mang theo hộp thuốc chống shock, thuộc phác đồ chống shock và xử lý kịp thời nếu xảy ra shock phản vệ.

IV/ An toàn khi  phẫu thuật:

-  Thực hiện quy trình kiểm soát bệnh nhân trước mổ

-  Xác định chính xác người bệnh trước khi phẫu thuật.

-  Đánh dấu vị trí phẫu thuật, ký tên bằng bút không xóa.

-  Đếm gạc khi soạn dụng cụ, đếm gạc trước khi khâu kín vết thương

-  Thực hiện đúng các quy trình kỹ thuật Điều dưỡng.

V/ Tránh nguy cơ nhiễm khuẩn Bệnh viện:

-  Tuân thủ các phòng ngừa cách ly và phòng ngừa chuẩn

-  Tuân thủ các quy định về vô khuẩn khi làm các kỹ thuật xâm lấn.

-  Tuân thủ vệ sinh tay

-  Kiểm tra găng không thủng trước khi mang găng

VI/ Phòng ngừa người bệnh “té” ngã:

-         Sử dụng giường thấp và có thành chắn, có thể dùng dây cố định khi bệnh hôn mê, lơ mơ.

-         Khi di chuyển phải có nhân viên y tế đi kèm.

-         Xe đẩy người bệnh phải có thành che chắc chắn.

          Đối với bệnh nhân yếu, liệt chi:

-         Bệnh nhân tự di chuyển bằng xe đẩy cá nhân 4 bánh có thanh chắn để vịnh;

-         Dép mang có quai hậu dính chặt và đế giày dép không trơn trợt, …

-         Bồn tiêu tiểu có điểm tựa;

-         Cảnh báo những khu vực dễ té ngã, nền nhà còn ướt, vv…

 

 

QUY TRÌNH

Giám sát sự cố liên quan đến an toàn người bệnh

(KC An toàn người bệnh)

 

         

          Căn cứ Quy chế chuyên môn Bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/07/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Căn cứ Khuyến cáo triển khai các hoạt động an toàn người bệnh tại các bệnh viện của Sở Y tế Thanh Hóa.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập Quy trình giám sát sự cố liên quan đến an toàn người bệnh như sau:

I/ MỤC TIÊU:

-         Triển khai tổ chức giám sát các sự cố liên quan đến an toàn người bệnh qua hồ sơ bệnh án tử vong, bệnh nhân có thời gian điều trị kéo dài, bệnh nhân tái nhập viện và bệnh nhân chuyển viện đặc biệt.

-         Bảo đảm việc thực hiện quy chế chuyên môn được thường xuyên, nghiêm túc, tự giác.

II/ QUY TRÌNH THỰC HIỆN:

1.     Triển khai hoạt động báo cáo sự cố tự nguyện:

-         Bệnh viện xây dựng quy định về hoạt động báo cáo sự cố tự nguyện, có hướng dẫn đến tất cả nhân viên trong Bệnh viện.

-         Có kế hoạch để thực hiện chế độ động viên, khuyến khích nhân viên báo cáo sự cố tự nguyện.

2.     Tổ chức giám sát sự cố:

-         Phòng KHTH, Tổ QLCLBV phối hợp với các khoa, phòng thực hiện việc giám sát các sự cố liên quan đến an toàn người bệnh.

-         Trưởng khoa phân công nhân sự trong khoa giám sát trực tiếp các sự cố liên quan đến an toàn người bệnh. Trưởng khoa thường xuyên kiểm tra, đánh giá kết qua và báo cáo về phòng KHTH, Tổ QLCLBV kết quả giám sát các sự cố liên quan đến an toàn người bệnh tại khoa.

-         Phòng KHTH, Tổ QLCLBV tổ chức định kỳ và đột xuất các buổi giám sát các sự cố liên quan đến an toàn người bệnh tại các khoa phòng có hồ sơ bệnh án tử vong, bệnh nhân có thời gian điều trị kéo dài, bệnh nhân tái nhập viện và bệnh nhân chuyển viện đặc biệt.

3.     Hành động tức thì:

-         Trưởng khoa, phòng sau khi biết về sự cố phải xem xét, hành đông ngay để khắc phục hậu quả.

-         Phòng KHTH phối hợp với trưởng khoa, phòng điều tra sự cố để tìm nguyên nhân gốc.

-         Phòng KHTH đề xuất kế hoạch hành động, giải pháp triển khai hiệu quả.

4.     Quản lý sự cố:

-         Tổ QLCLBV quản lý tất cả các sự cố của Bệnh viện.

-         Phòng KHTH có kế hoạch hành động để giải quyết hậu quả trước mắt và không để sự cố diễn ra trở lại.

-         Phản hồi thong tin qua hộp thư nội bộ hoặc bảng tin của bệnh viện.

 

 

QUY TRÌNH

Thẩm định bác sĩ, điều dưỡng

thực hiện kỹ thuật chẩn đoán, can thiệp điều trị có nguy cơ cao

(KC An toàn người bệnh)

 

 

          Căn cứ Quy chế chuyên môn Bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày  19/07/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Căn cứ Khuyến cáo triển khai các hoạt động an toàn người bệnh tại các bệnh viện của Sở Y tế Thanh Hóa.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập Quy trình thẩm định bác sĩ, điều dưỡng thực hiện chẩn đoán, can thiệp điều trị có nguy cơ cao như sau:

 

I/ MỤC TIÊU:

-         Triển khai tổ chức thẩm định cho bác sĩ, điều dưỡng thực hiện kỹ thuật chẩn đoán, can thiệp điều trị có nguy cơ cao.

-         Bảo đảm việc thực hiện kỹ thuật chẩn đoán, can thiệp điều trị có nguy cơ cao được an toàn, đúng chuyên môn và trình độ.

 

II/ QUY TRÌNH THỰC HIỆN:

1.     Chuẩn bị hồ sơ cần thiết:

-         Trưởng khoa đề xuất danh mục kỹ thuật có nguy cơ cao và danh sách bác sĩ, điều dưỡng thực hiện.

-         Phòng KHTH và phòng Điều dưỡng tổng hợp danh mục kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp điều trị có nguy cơ cao và danh sách bác sĩ, điều dưỡng tham gia thực hiện. Dự kiến mời chuyên gia hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật theo thời hạn nhất định.

-         Đối tượng cần thẩm định bổ sung các giấy tờ, chứng nhận cần thiết để chứng minh đã học tập, huấn luyện thực hiện các kỹ thuật nguy cơ cao theo danh mục kỹ thuật.

-         Phòng KHTH và phòng Điều dưỡng tham khảo danh mục hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nêu ra các nguy cơ tai biến theo trình tự có khả năng xảy ra, cách phòng ngừa và xử trí tương ứng.

-         Phòng TCHC soạn quyết định thành lập hội đồng thẩm định. Phòng KHTH mời chuyên gia thẩm định theo quyết định hội đồng thẩm định nếu cần.

2. Các bước thẩm định:

-    Thẩm định hồ sơ bệnh án mà đối tượng cần thẩm định đã thực hiện kỹ thuật      

          chẩn đoán, can thiệp điều trị.

-         Quan sát thực tế.

-         Lập biên bản thẩm định và kết luận đánh giá sau thẩm định.

-         Lập tờ trình thông qua Hội đồng KHCN của Bệnh viện khi có đủ hồ sơ theo yêu cầu.

3.     Xét duyệt của Hội đồng KHCN:

-         Hội đồng KHCN của Bệnh viện xem xét việc thực hiện kỹ thuật chẩn đoán, can thiệp điều trị có nguy cơ cao của bác sĩ, điều dưỡng căn cứ theo quy trình thực hiện kỹ thuật của bệnh viện, bien bản thẩm định và kết luận đánh giá sau thẩm định.

-         Hoàn tất hồ sơ trình Giám đốc phê duyệt.

4.     Phê duyệt của Giám đốc:

-         Phòng KHTH lập hồ sơ đề nghị Giám đốc phê duyệt gồm:

Ø Tờ trình đề nghị Giám đốc phê duyệt.

Ø Kết luận của Hội đồng KHCN của Bệnh viện.

-         Giám đốc ra quyết định cho đối tượng được thẩm định.

5.     Thực hiện kỹ thuật và tái thẩm định:

-         Thông báo kết quả cho các khoa, phòng trong Bệnh viện biết.

-         Theo dõi thực hiện hang năm.

-         Tái thẩm định khi có thay đổi nhân sự, phương pháp, trang thiết bị.

 

 

QUY ĐỊNH

Những việc cần tránh dễ gây bức xúc cho người bệnh

(KC Hoạt động làm giảm bức xúc cho người bệnh)

 

Thực hiện văn bản hướng dẫn  của Sở Y tế Thanh Hóa về việc ban hành Khuyến cáo triển khai các hoạt động làm giảm bức xúc của người bệnh khi tai biến điều trị xảy ra tại bệnh viện.

          Bệnh viện Đa khoa Quảng Xương quy định những việc dễ gây bức xúc cho người bệnh cần tránh bao gồm:

1.     Khi trao đổi thông tin về bệnh tật với người bệnh, người nhà người bệnh cần chú ý tránh không khẳng định chắc chắn bệnh của người bệnh sẽ khỏi.

2.     Không lắng nghe những câu hỏi của người bệnh, người nhà người bệnh;

3.     Nghe nhưng không trả lời và giải thích cho người bệnh, người nhà người bệnh; 

4.     Trả lời, giải thích nhưng không rõ ràng, hoặc không nhằm để tạo an tâm cho người bệnh, người nhà người bệnh;

5.     Từ chối chuyển tuyến nhưng không giải thích rõ ràng cho người bệnh, người nhà người bệnh,

6.     Yêu cầu người bệnh, người nhà người bệnh phải đóng viện phí hoặc mua thuốc, vật tư y tế,… trong trường hợp cấp cứu.

7.     Không tuân thủ quy tắc giao tiếp ứng xử theo thông tư 07/2014/TT-BYT về  quy tắc ứng xử của công chức, viên chức, người lao động làm việc tại các cơ sở y tế.

 

QUY ĐỊNH

Những việc cần làm ngay khi có bức xúc của người bệnh

(KC Hoạt động làm giảm bức xúc cho người bệnh)

 

 

Thực hiện văn bản hướng dẫn  của Sở Y tế Thanh Hóa về việc ban hành Khuyến cáo triển khai các hoạt động làm giảm bức xúc của người bệnh khi tai biến điều trị xảy ra tại bệnh viện.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định những việc cần làm ngay khi có bức xúc của người bệnh khi tai biến xảy ra:

-         Khi tai biến điều trị xảy ra, người bệnh hay thân nhân người bệnh bức xúc, bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ trưởng khoa cần thông tin rõ ràng, an ủi động viên người bệnh hoặc người nhà người bệnh.

-         Trưởng khoa trực tiếp tổ chức giải quyết mọi nội dung về chuyên môn, thủ tục hành chính, thủ tục pháp lý,… liên  quan đến người bệnh có xảy ra tai biến. Nếu vượt quá khả năng, mời các phòng chức năng có liên quan, Ban Giám đốc hỗ trợ thực hiện ngay.

-         Trưởng khoa, Ban An toàn người bệnh, Hội đồng thuốc và điều trị phân tích nguyên nhân, kết luận và đưa ra biện pháp giải quyết để trưởng khoa thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh.

-         Trường hợp người bệnh hoặc người nhà người bệnh chưa đồng ý, điều dưỡng trưởng khoa mời lãnh đạo bệnh viện, bảo vệ, công an địa phương để giải thích, động viên và hỗ trợ an ninh trật tự bệnh viện.

-         Khi cần, Trưởng phòng KHTH cần báo cáo cho Sở Y tế để Sở Y tế nắm bắt thông tin và hỗ trợ giải quyết.

-         Thành lập Hội đồng chuyên môn trong vòng 5 ngày từ khi có xảy ra bức xúc của người bệnh hoặc người nhà người bệnh và yêu cần làm rõ có hay không lỗi của bệnh viện (Giám đốc bệnh viện ký quyết định thành lập Hội đồng chuyên môn bệnh viện).

-         Sau khi có kết luận của Hội đồng chuyên môn bệnh viện, Giám đốc bệnh viện thông báo bằng văn bản cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh biết nội dung kết luận vụ việc, đồng thời báo cáo cho Sở Y tế.

-         Bệnh viện tổ chức họp rút kinh nghiệm để tránh xảy ra sai sót sau này.

 

QUY ĐỊNH

Giải quyết trường hợp có sự cố người bệnh kích động

(KC Hoạt động làm giảm bức xúc cho người bệnh)

 

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/12/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy định giải quyết trường hợp có sự cố người bệnh kích động tại các khoa như sau:

 

Khi có người bệnh hoặc người nhà người bệnh bức xúc hoặc kích động tại các khoa, Cán bộ viên chức trong khoa xử trí theo trình tự sau:

1.     Mời người bệnh hoặc người nhà người bệnh vào phòng khác để xử trí, tránh ảnh hưởng đến người bệnh và người nhà người bệnh khác. Trấn an và mời người bệnh hoặc người nhà người bệnh ngồi làm việc.

2.     Gọi điện báo bộ phận bảo vệ của Bệnh viện biết để đến khoa ngay.

3.     Trưởng khoa tiếp xúc với người bệnh hoặc người nhà người bệnh. Thái độ tiếp xúc, xử trí vụ việc cần hòa nhã, bình tĩnh, xây dựng. Khi trưởng khoa vắng mặt, bác sĩ trong khoa (không phải bác sĩ đang điều trị cho người bệnh) sẽ tiếp xúc, giải quyết sự việc cùng với người bệnh hoặc người nhà người bệnh.

4.     Khi người bệnh hoặc người nhà người bệnh kích động, gây rối nhiều, khoa yêu cầu bảo vệ Bệnh viện mời người bệnh hoặc người nhà người bệnh về phòng tiếp dân của Bệnh viện để Ban Giám đốc trực tiếp giải quyết.

 

 

QUY TRÌNH

Giải quyết khi có bức xúc, thưa kiện liên quan đến tai biến điều trị

(KC Hoạt động làm giảm bức xúc cho người bệnh)

 

         

          Căn cứ Quy chế chuyên môn Bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày  19/07/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Căn cứ Khuyến cáo triển khai các hoạt động an toàn người bệnh tại các bệnh viện của Sở Y tế Thanh Hóa.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương  lập Quy trình giải quyết khi có bức xúc, thưa kiện liên quan đến tai biến điều trị như sau:

 

I/ MỤC TIÊU:

-         Xây dựng quy trình và triển khai tổ chức thực hiện các bước của quy trình giải quyết khi có bức xúc, thưa kiện liên quan đến tai biến điều trị để đảm bảo thực hiện đúng theo quy chế chuyên môn và tránh ảnh hưởng chung đến hoạt động chuyên môn của Bệnh viện.

-         Bảo đảm sự hài lòng của người bệnh, than nhân người bệnh và xây dựng quy tắc ứng xử tốt trong giao tiếp với người bệnh của nhân viên Bệnh viện.

 

II/ QUY TRÌNH THỰC HIỆN:

1.     Chủ động nắm bắt và giải quyết những bức xúc của người bệnh trong thời gian nằm viện:

-         Khoa Nội TH, Ngoại PT tổ chức định kỳ các buổi họp hội đồng người bệnh để phổ biến nội quy, thông tin truyền thông giáo dục sức khỏe và thông báo tình hình diễn biến bệnh của người bệnh.

-         Tích cực triển khai hoạt động “công tác xã hội trong bệnh viện” nhằm chủ động trợ giúp những khó khăn và lo lắng của người bệnh, than nhân người bệnh trong thời gian nằm viện, qua đó nắm bắt những than phiền, bức xúc của người bệnh để chủ động giải quyết.

2.     Những việc cần làm ngay khi xảy ra bức xúc của người bệnh:

-         Khi tái biến điều trị xảy ra, người bệnh hay thân nhân người bệnh bức xúc, bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ trưởng khoa cần thông tin rõ ràng, an ủi động viên người bệnh hay than nhân người bệnh.

-         Trưởng khoa, Ban An toàn người bệnh, Hội đồng thuốc và điều trị phân tích nguyên nhân, kết luận và đưa ra biện pháp giải quyết để trưởng khoa thông báo, giải thích cho người bệnh hay thân nhân người bệnh.

-         Trường hợp người bệnh hay thân nhân người bệnh chưa đồng ý, điều dưỡng trưởng khoa mời lãnh đạo bệnh viện, bảo vệ, công an địa phương để giải thích, động viên và hỗ trợ an ninh trật tự bệnh viện.

-         Khi cần, Trưởng phòng KHTH cần báo cáo cho Sở Y tế để Sở Y tế nắm bắt thông tin và hỗ trợ giải quyết.

3.     Thành lập Hội đồng chuyên môn:

-         Trong vòng 5 ngày từ khi có xảy ra bức xúc của người bệnh hay than nhân người bệnh và yêu cần làm rõ có hay không lỗi của bệnh viện, Giám đốc bệnh viện ký quyết định thành lập Hội đồng chuyên môn bệnh viện.

-         Giám đốc bệnh viện gửi văn bản yêu cầu Sở Y tế hỗ trợ trong công tác thành lập Hội đồng chuyên môn bệnh viện.

-         Phòng KHTH tham mưu phòng TCHC các thành viên tham gia Hội đồng chuyên môn bệnh viện, trình Giám đốc ký quyết định thành lập Hội đồng chuyên môn bệnh viện.

-         Cơ cấu củaHội đồng chuyên môn bệnh viện gồm; 01 chủ tịch hội đồng, 01 phó chủ tịch hội đồng, thư ký và các thành viên.

-         Tiêu chuẩn thành viên hội đồng: có trình độ chuyên môn phù hợp, có kinh nghiệm, đạo đức và uy tín trong ngành, không liên quan trực tiếp, gián tiếp đến vụ việc giải quyết.

4.     Hoạt động của Hội đồng chuyên môn:

-         Hội đồng chuyên môn bệnh viện tham mưu cho Giám đốc bệnh viện những vấn đề chuyên môn kỹ thuật trong trường hợp cần xác định có hay không có sai sót chuyên môn.

5.     Công tác kết luận, báo cáo:

-         Sau khi có kết luận của Hội đồng chuyên môn bệnh viện, Giám đốc bệnh viện thông báo bằng văn bản cho người bệnh hay thân nhân người bệnh biết nội dung kết luận vụ việc, đồng thời báo cáo cho Sở Y tế.

-         Nếu cần bệnh viện tổ chức họp rút kinh nghiệm để tránh sai sót sau này.

 

QUY ĐỊNH

Thông báo cho người nhà tình trạng người bệnh có diễn tiến bệnh nặng

(KC An toàn người bệnh trong phẫu thuật)

 

Nhằm triển khai kế hoạch thực hiện khuyến cáo triển khai quy trình “ Báo động đỏ nội viện” và “ Báo động đỏ liên viện” tại bệnh viện, bảo đảm hiệu quả việc kích hoạt quy trình báo động đỏ và thực hiện tốt khuyến cáo làm giảm than phiền, bức xúc và tăng hài lòng của người bệnh tại bệnh viện,.

Bệnh viện Đa khó huyện Quảng Xương xây dựng quy định thông báo cho người nhà tình trạng người bệnh có diễn tiến bệnh nặng nhu sau:

 

1/ Các trường hợp người bệnh có diễn tiến bệnh nặng cần thông báo tình trạng cho người nhà:

-         Khi người bệnh đang điều trị tại bệnh viện có diễn tiến bất thường và tiên lượng xấu phải chuyển viện ngay,

-         Khi người bệnh sẽ được bệnh viện tuyền trên đến hỗ trợ can thiệp tại chỗ,

-         Khi cần tư vấn cho người nhà người bệnh về những tình huống xảy ra như cần can thiệp phẫu thuật, thủ thuật, truyền máu,…

2/ Nội dung thực hiện:

-         Ban Giám đốc hoặc Trưởng khoa phân công người có trách nhiệm thông báo cho người nhà người bệnh bằng văn bản.

-         Nội dung thông báo ngắn gọn, đầy đủ tình trạng bệnh lý, diễn tiến bất thường trong quá trình điều trị, người bệnh cần can thiệp hỗ trợ từ bệnh viện tuyến trên.

-         Nội dung tư vấn phẫu thuật rõ ràng, đầy đủ, yêu cầu người bệnh ký giấy cam kết theo quy định.

-         Thái độ tiếp xúc với người nhà người bệnh phải tận tâm, thông cảm, chia sẽ sâu sắc. Nơi thông báo hoặc tư vấn là phòng  hành chính của khoa.

-         Khi có khó khăn vướng mắc trong quá trình thông báo hoặc tư vấn, cần liên hệ với trưởng khoa hoặc Phòng KHTH để giải quyết kịp thời.

 QUY ĐỊNH

Tiếp người giới thiệu thuốc tại Bệnh viện

(KC Quản lý kê đơn và tuân thủ PĐĐT)

 

Căn cứ Thông tư số 13/2009/TT-BYT ngày 01/09/2009 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn hoạt động thông tin, quảng cáo thuốc,

Căn cứ Khuyến cáo tăng cường triển khai hoạt động kê đơn và quản lý tuân thủ phác đồ điều trị tại các bệnh viện của Sở Y tế Thanh Hóa,

Căn cứ tình hình thực tế về việc tiếp người giói thiệu thuốc tại Bệnh viện,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định tiếp người giới thiệu thuốc tại Bệnh viện như sau:

 

1.     Người giới thiệu thuốc phải là bác sĩ, dược sĩ có trình độ chuyên môn, có ít nhất 2 năm hoạt động chuyên môn tại cơ sở y, dược hợp pháp, có đủ kiến thuốc về những thuốc được phân công giới thiệu, đã được cấp thẻ “Người giới thiệu thuốc”.

2.     Nội dung giới thiệu thuốc; chỉ được giới thiệu các thuốc đã được cấp phép lưu hành tại Việt Nam, cung cấp những thông tin về thuốc phù hợp với hồ sơ đã đăng ký tại Cục Quản lý dược.

3.     Khi giới thiệu thuốc phải đeo thẻ “ Người giới thiệu thuốc” và phải được sự đồng ý của Ban Giám đốc hoặc Trưởng phòng KHTH của Bệnh viện cho phép giới thiệu thuốc tại Bệnh viện.

4.     Thời gian giới thiệu thuốc do Bệnh viện quy định để không ảnh hưởng đến công tác khám, chữa bệnh cho người bệnh của bác sĩ điều trị. Bác sĩ điều trị đang thực hiện công tác chuyên môn không được tiếp người giới thiệu thuốc.

5.     Tùy trường  hợp cụ thể, công ty Dược có thể phối hợp với Phòng KHTH, khoa Dược của Bệnh viện tổ chức buổi giới thiệu thuốc tập trung cho toàn thể các bác sĩ điều trị tại Bệnh viện sau khi đã được Sở Y tế TP.HCM cho phép tổ chức.

6.     Nghiêm cấm người giới thiệu thuốc thông tin sai lệch về thuốc được giới thiệu; có hành vi móc nối, hợp tác chia hoa hồng với bác sĩ điều trị để kê đơn thuốc cho người bệnh và các hành vi khác  trái với quy định của pháp luật.

7.     Khoa Dược, Phòng KHTH chịu trách nhiệm giám sát, kiểm tra công tác tiếp người giới thiệu thuốc tại Bệnh viện. 

QUY ĐỊNH

Thực hiện bảng kiểm an toàn trong phẫu thuật

(KC An toàn người bệnh trong phẫu thuật)

 

 

Căn cứ văn bản hướng dẫn  của Sở Y tế Thanh Hóa về việc triển khai thực hiện khuyến cáo tăng cường hoạt động an toàn người bệnh trong phẫu thuật.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương xây dựng quy định thực hiện bảng kiểm an toàn người bệnh trong phẫu thuật với các nội dung sau:

I/ MỤC ĐÍCH:

-            Tạo sự phối hợp đồng bộ và kết nối giữa các thành viên nhóm phẫu thuật.

-             Kiểm soát các nội dung cần thực hiện theo bảng kiểm để không bỏ sót các công việc, giảm thiểu các sai sót, số ca tai biến, biến chứng và tử vong trong gây mê, trong phẫu thuật, nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh (NB).

II/ MỤC TIÊU THEO HƯỚNG DẪN CỦA WHO:

1.     Phẫu thuật đúng NB, đúng vị trí.

2.     Sử dụng đúng phương pháp để phòng ngừa biến chứng trong gây mê.

3.     Nhận biết, phòng ngừa biến chứng tắc nghẽn đường thở hoặc chức năng hô hấp.

4.     Nhận biết, phòng ngừa & chuẩn bị hiệu quả khi có nguy cơ mất máu.

5.     Đề phòng phản ứng dị ứng thuốc

6.     Hạn chế nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.

7.     Ngăn ngừa bỏ sót gạc và dụng cụ phẫu thuật.

8.     Nhận diện chính xác & an toàn mẫu bệnh phẫm.

9.     Giao tiếp và trao đổi thông tin cần thiết.

10.                        Thực hiện giám sát thường quy số lượng phẫu thuật và kết quả phẫu thuật.

III/ PHẠM VI ÁP DỤNG:

Áp dụng cho tất cả những trường hợp có chỉ định phẫu thuật thực hiện tại khoa Ngoại – Phẫu thuật.

IV/ QUY TRÌNH:

 

 

Người thực hiện	Giai đoạn	Mô tả cụ thể
BSPT		-          Nhận dạng đúng NB, phương pháp phẫu thuật và cam kết NB/người nhà NB đồng ý phẫu thuật (trừ trường hợp vô danh). -          Xác định đúng bộ phận, vị trí và bên phẫu thuật (lưu ý những cơ quan có đối xứng như tay, chân, thận, buồng trứng, mắt ). -          Đánh dấu vị trí phẫu thuật nếu cần. -    Trao đổi với bác sĩ/KTVgây mê về dị ứng, khó thở, nguy cơ mất máu của NB. * Bác sĩ phẫu thuật đánh dấu bảng kiểm
BS/ KTV gây mê		Kiểm tra toàn bộ thiết bị và thuốc gây mê, máy đo oxy bão hòa trong máu để đảm bảo hoạt động bình thường. * Bác sĩ/ KTV gây mê đánh dấu bảng kiểm
BS/ KTV gây mê   KTV dụng cụ   BSPT	Trước khi rạch da	-          Các thành viên trong nhóm: +         Trước khi rạch da NB: Giới thiệu tên và nhiệm vụ (trường hợp trong nhóm đều biết nhau chỉ cần xác nhận mọi thành viên trong nhóm có mặt đủ). +         Xác nhận thực hiện đúng NB và trao đổi các thông tin như: phương pháp phẫu thuật, vị trí rạch da, kháng sinh dự phòng, tiên lượng các biến cố, những bước thực hiện chính và dự tính có xảy ra việc gì bất thường trong mổ, thời gian phẫu thuật dự kiến, tiên lượng mất máu, những vấn đề lo ngại của phẫu thuật viên và bác sĩ /KTV gây mê ... -          KTV dụng cụ: kiểm tra lại tình trạng vô trùng tại vùng mổ của NB cũng như các dụng cụ, thiết bị trước khi tiến hành rạch da như: máy hút, dao mổ điện, dàn mổ nội soi... -    Bác sĩ phẫu thuật: kiểm tra lại để khẳng định các bộ phận đã chuẩn bị đầy đủ cho cuộc mổ. * Bác sĩ/ KTV gây mê đánh dấu bảng kiểm
BSPT   BS/ KTV gây mê   KTV dụng cụ	Trong PT và trước khi NB rời khỏi phòng PT	Các thành viên trong nhóm thực hiện phối hợp trong suốt quá trình phẫu thuật. Có thể kiểm tra bằng lời nói trong từng giai đoạn. -                    Trước khi đóng da vùng mổ, các thành viên trong nhóm: +         Đánh giá lại cuộc mổ. +         Hoàn thành việc kiểm tra, đếm thiết bị, kim, gạc phẫu thuật sử dụng cho cuộc mổ. -                    Trước khi NB rời phòng mổ, các thành viên trong nhóm: +         Dán nhãn bệnh phẩm phẫu thuật (đọc to nhãn bệnh phẩm, gồm cả thông tin NB). +         Trao đổi những vấn đề chính về hồi sức và những vấn đề liên quan tới xử lý hậu phẫu, chăm sóc NB sau mổ và phục hồi của NB. +         Đánh giá lại hoạt động của trang thiết bị, những hỏng hóc xảy ra nếu có hoặc những vấn đề liên quan cần giải quyết. * KTV dụng cụ đánh dấu bảng kiểm * Trong quá trình phẫu thuật, ngay sau khi đóng da và chuẩn bị chuyển NB ra khỏi phòng mổ nếu có  sự sai lệch, khó khăn trong việc thực hiện bảng kiểm ATPT thì cần báo cáo: +       Trong giờ hành chính: báo cáo trưởng phòng KHTH. +       Ngoài giờ hành chính: báo cáo trực lãnh đạo.
GMHS, Ngoại, LCK		-          Phối hợp với phòng chức năng đánh giá sự tuân thủ quy trình
P. ĐD		-          Thực hiện đánh giá sự tuân thủ bảng kiểm. -          Báo cáo kết quả thực hiện CSCL hàng tháng và đề xuất cải tiến.
P. KHTH Tổ QLCL		-          P. KHTH, tổ QLCL: phối hợp thực hiện đánh giá sự tuân thủ quy trình. -          Tổ QLCL: + Tổng hợp báo cáo CSCL theo qui định. + Tổng hợp báo cáo sai sót, sự cố và tổ chức rút kinh nghiệm chuyên môn theo quy định của BV

 

 

QUY ĐỊNH

Về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật

(KC An toàn người bệnh trong phẫu thuật)

         

          Căn cứ Quy chế chuyên môn Bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/07/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Nhằm triển khai thực hiện Khuyến cáo tăng cường triển khai các hoạt động an toàn người bệnh trong phẫu thuật tại bệnh viện của Sở Y tế Thanh Hóa.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật như sau:

 

I/ MỤC TIÊU:

-         Xây dựng và triển khai tổ chức thực hiện đầy đủ nội dung quy định về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật để bảo đảm thực hiện đúng theo quy chế chuyên môn.

-         Bảo đảm thực hiện hiệu quả nội dung an toàn người bệnh trong phẫu thuật.

 

II/ NỘI DUNG:

1.     Chuẩn bị NB trước phẫu thuật:

-         Người bệnh trước phẫu thuật được xét nghiệm đường máu, albumin huyết

thanh.

-         Người bệnh mổ phiên được tắm khử khuẩn trước phẫu thuật, được loại bỏ

lông, được chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định.

2.     Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn:

-    Người bệnh được đánh giá tình trạng trước PT theo bảng kiểm quy định

của bệnh viện.

-    Người bệnh được phân loại vết mổ theo hướng dẫn. Thời gian phẫu thuật

được ghi vào hồ sơ bệnh án.

3.     Sử dụng kháng sinh dự phòng:

Theo đúng nguyên tắc:

-         Sử dụng loại kháng sinh dự phòng thích hợp.

-         Sử dụng KSDP theo đường tĩnh mạch.

-         Kháng sinh dự phòng được dùng <30 phút trước khi rạch da.

-         Không dùng KS > 2 ngày với phẫu thuật sạch, sạch nhiễm.

4.     Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ tại khu phẫu thuật:

-         Có bảng quy định nhân viên y tế ra, vào khu phẫu thuật treo ở trước cửa vào

khu vực sạch,vô khuẩn.

-         Có tờ quy trình vệ sinh tay ngoại khoa treo ở trước các bồn vệ sinh tay.

-         Nước rửa tay ngoại khoa được khử khuẩn.

-         Dụng cụ, đồ vải, vật liệu cầm máu đảm bảo vô khuẩn.

5.     Chăm sóc BN sau phẫu thuật:

-   Không thay băng vết mổ trong khoảng thời gian từ 24 - 48 giờ sau phẫu   thuật. Chỉ thay băng khi băng thấm máu dịch hoặc khi mở kiểm tra vết mổ.

-    Mọi nhân viên thay băng được đào tạo quy trình thay băng, quy trình chăm sóc dẫn lưu vết mổ.

6. Công tác giám sát:

-   Tổ chức giám sát nhiễm khuẩn vết mổ hàng năm, giám sát nhân viên y tế tuân thủ quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ theo định kỳ.

-    Giám sát vi sinh môi trường khu phẫu thuật hàng năm.

-    Tổng kết và thông báo kết quả tới các đơn vị liên quan sau mỗi đợt giám sát. Có biện pháp khắc phục các vấn đề tồn tại.

     7. Vệ sinh môi trường:

      -   Làm sạch và khử khuẩn sàn nhà, bàn mổ sau mỗi ca phẫu thuật và cuối mỗi

     ngày.

-         Tổng vệ sinh khu phẫu thuật hàng tuần đúng quy định.

-         Thu gom đồ vải, chất thải đúng quy định.

-         Đảm bảo thông khí, nhiệt độ buồng phẫu thuật theo hướng dẫn.

 

 

QUY ĐỊNH

Về thủ tục hành chính mang tính pháp lý trong phẫu thuật

(KC An toàn người bệnh trong phẫu thuật)

         

          Căn cứ Quy chế chuyên môn Bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày  19/07/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Nhằm triển khai thực hiện Khuyến cáo tăng cường triển khai các hoạt động an toàn người bệnh trong phẫu thuật tại bệnh viện của Sở Y tế Thanh Hóa.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định về thủ tục hành chính mang tính pháp lý trong phẫu thuật như sau:

 

I/ MỤC TIÊU:

-         Xây dựng và triển khai tổ chức thực hiện đầy đủ nội dung quy định về thủ tục hành chính mang tính pháp lý trong phẫu thuật để bảo đảm thực hiện đúng theo quy chế chuyên môn, tránh gây bức xúc, thưa kiện liên quan đến tai biến điều trị.

-         Bảo đảm sự hài lòng của người bệnh, thân nhân người bệnh.

 

II/ NỘI DUNG:

1.     Thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án là nội dung quan trọng cần được quan tâm thực hiện nghiêm túc, đầy đủ đúng theo quy chế chuyên môn.

2.     Trưởng khoa phân công nhân sự điều dưỡng, kỹ thuật viên trong khoa phụ trách việc thực hiện ghi chép đầy đủ nội dung về thủ tục hành chính mang tính pháp lý trong phẫu thuật trong hồ sơ bệnh án.

3.     Điều dưỡng, kỹ thuật viên được phân công có trách nhiệm ghi chép đầy đủ nội dung về thủ tục hành chính mang tính pháp lý trong phẫu thuật trong hồ sơ bệnh án. Nội dung gồm có:

v Các biểu mẫu liên quan đến thủ tục hành chính trong hồ sơ bệnh án.

v Các biểu mẫu liên quan đến thủ tục hành chính chuẩn bị phẫu thuật.

v Các biểu mẫu liên quan đến thanh toán viện phí, phụ thu,...

4.     Nội dung các biểu mẫu cần được ghi đầy đủ, chính xác theo quy định, có chữ ký của nhân viên phụ trách, trưởng khoa, người bệnh, người nhà người bệnh. Biểu mẫu được dán vào hồ sơ bệnh án theo thứ tự quy định và chỉ sử dụng bảng chính.

5.     Khi có khó khăn trong quá trình thực hiện, nhân viên phụ trách cần liên hệ với trưởng khoa hoặc phòng chức năng để giải quyết kịp thời và đúng quy định.

6.     Trưởng khoa thường xuyên kiểm tra việc thực hiện ghi chép đầy đủ nội dung về thủ tục hành chính mang tính pháp lý trong phẫu thuật.

 

QUY TRÌNH

Báo động đỏ nội viện

 

Căn cứ văn bản số hướng dẫn  của Sở Y tế Thanh Hóa về việc triển khai “Quy trình báo động đỏ nội viện”.

Nhằm đảm bảo thực hiện hoạt động an toàn người bệnh tại Bệnh viện.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy trình “ Báo động đỏ nội viện” cấp cứu người bệnh trong tình trạng nguy kịch như sau:

 

I/ MỤC TIÊU:

-         Thành lập Quy trình phản ứng nhanh trong Bệnh viện và Đội cấp cứu nội viện (code blue) để phối hợp với các khoa có liên quan kịp thời xử trí những trường hợp bệnh lý nặng và phức tạp liên quan đến nhiều chuyên khoa có nguy cơ tử vong cao.

-         Việc thực hiện quy trình phản ứng nhanh trong Bệnh viện cần thực hiện đồng bộ, hiệu quả, đội cấp cứu nội viện luôn ở tư thế sẵn sàng để kịp thời hỗ trợ cấp cứu các khoa có những trường hợp bệnh nhân đột ngột trở nặng đe dọa tính mạng.

II/ PHẠM VI ÁP DỤNG:

-         Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương

III/ ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN:

-         BN nội trú trong bệnh viện: đột ngột trở nặng đe doạ tính mạng 

-         BN từ ngoài bệnh viện đưa vào: Bệnh nhân có tình trạng nội-ngoại khoa khẩn cấp, phức tạp cần phối hợp nhiều chuyên khoa như sốc đa chấn thương…

-         Các tiêu chuẩn “Báo động đỏ”: khi bệnh nhân có một trong các dấu hiệu, tình trạng sau:

·        M, HA=0

·        Ngưng tim, ngưng thở

·        Ngất (bất tỉnh)

·        Hôn mê sâu

·        Suy hô hấp

IV/ CÁC BỘ PHẬN LIÊN QUAN:

-         Bộ phận báo động : các khoa có BN diễn tiến nặng, cần xử trí (Khoa cấp cứu, khoa Nội TH, Khoa Ngoại-PT...).

-         Hình thức báo động: ấn nút chuông “Báo động đỏ” được cài đặt tại khoa cấp cứu và khoa Nội tổng hợp (một hồi chuông dài trong vòng 10-15 giây)

-         Bộ phận đáp ứng :

·        Kíp trực.

·        Đội phản ứng nhanh (Đội cấp cứu nội viện)

·        Các khoa, phòng, tổ, đội  khác của bệnh viện.

·        Tổ ứng trực.

-         Bộ phận quản lý, điều hành: theo thứ tự ưu tiên quản lý , điều hành

·        Bác sĩ trưởng tua trực

·        Bác sĩ trực lãnh đạo.

·        Giám đốc.

v  Tổ chức đội cấp cứu nội viện (code blue):

·        Thành viên:

·        Trong giờ hành chính: 01 BS khoa HSCC, 01 BS khoa Ngoại - PT + 02 ĐD khoa HSCC (kèm Quyết định danh sách Đội cấp cứu nội viện).

·        Ngoài giờ hành chính: kíp trực tại khoa HSCC

·        Chế độ trực:

-         Trong giờ hành chính: Đội cấp cứu nội viện phải có mặt tại khoa HSCC trong vòng 5 phút từ khi có báo động.

-         Ngoài giờ hành chính: Đội cấp cứu nội viện, tổ ứng trực có mặt theo sự điều động của Ban giám đốc.

V/ QUY TRÌNH:

BƯỚC	NỘI DUNG	TRÁCH NHIỆM
1	Tiếp nhận bệnh/thông tin bệnh nhân	Khoa cấp cứu/khoa Nội TH
2	Phân loại: - Trường hợp 1: BN nhập khoa Cấp cứu (chưa được xử lý ban đầu)  à Bước 3. - Trường hợp 2: BN đang điều trị tại các khoa có tiêu chuẩn “Báo động đỏ” phải chuyển bệnh nhân về khoa cấp cứu kịp thời. à Bước 3	Khoa cấp cứu
3	Thực hiện hồi sức cấp cứu ban đầu: - Hỗ trợ hô hấp - Thiết lập đường truyền TM - Đặt monitoring theo dõi - Thực hiện các xét nghiệm CLS	- Khoa cấp cứu - Khoa Xét nghiệm, - Khoa CĐHA
4	Đánh giá tình trạng bệnh nhân có cần phát lệnh “Báo động đỏ” không	BS Khoa cấp cứu hoặc BS Trưởng tua trực (ngoài giờ hành chánh)
5	Phát lệnh “Báo động đỏ”	BS Khoa cấp cứu hoặc BS Trưởng tua trực (ngoài giờ hành chánh
6	Tiếp tục thực hiện hồi sức cấp cứu - Đặt nội khí quản (nếu có chỉ định) - Sốc tim (khi có chỉ định). - Hồi sức tim phổi nâng cao	- Kíp trực tại khoa HSCC - Đội cấp cứu nội viện - Các khoa, phòng, tổ, đội  khác của bệnh viện
7	Đánh giá – Hội chẩn bệnh nhân để quyết định: - Giữ BN lại tiếp tục theo dõi, điều trị. - Chuyển viện tuyến trên.	- Kíp trực tại khoa HSCC - Đội cấp cứu nội viện - Lãnh đạo bệnh viện
8	Chuyển viện tuyến trên (nếu có yêu cầu)	- Kíp trực tại khoa HSCC

 

 

QUY TRÌNH

Báo động đỏ liên viện

 

Căn cứ văn bản hướng dẫn  của Sở Y tế Thanh Hóa về việc triển khai “Quy trình báo động đỏ liên viện”.

Nhằm đảm bảo thực hiện hoạt động an toàn người bệnh tại Bệnh viện.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy trình “ Báo động đỏ liên viện” cấp cứu người bệnh trong tình trạng nguy kịch như sau:

 

I/ MỤC TIÊU:

Thực hiện Quy trình phản ứng nhanh trong Bệnh viện để phối hợp với các khoa có liên quan kịp thời xử trí những trường hợp bệnh lý nặng và phức tạp. Đồng thời thực hiện quy trình “Báo động đỏ liên viện” để cấp cứu người bệnh trong tình trạng nguy kịch cần được thực hiện đồng bộ, hiệu quả.

II/ PHẠM VI ÁP DỤNG:

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương

III/ KÍCH HOẠT QUY TRÌNH “BÁO ĐỘNG ĐỎ LIÊN VIỆN”:

Quy trình “Báo động đỏ liên viện” được kích hoạt khi có đủ 2 điều kiện sau đây:

-         Người bệnh trong tình trạng nguy kịch hoặc đang điều trị nội trú rơi vào tình trạng nguy kịch.

-         Cần phải can thiệp thủ thuật, phẫu thuật khẩn cấp nhưng ngoài khả năng của bệnh viện và có nguy cơ cao khi chuyển viện, hoặc cần can thiệp chuyên khoa khẩn cấp ngoài khả năng của bệnh viện.

v Các tiêu chuẩn “Báo động đỏ”: khi bệnh nhân có một trong các dấu hiệu, tình trạng sau:

·        M, HA=0

·        Ngưng tim, ngưng thở

·        Ngất (bất tỉnh)

·        Hôn mê sâu

·        Suy hô hấp

·        Đa chấn thương, sốc chấn thương hoặc dọa sốc chấn thương

IV/ CÁC BỘ PHẬN LIÊN QUAN:

-         Bộ phận báo động : các khoa có bệnh nhân diễn tiến nặng, cần xử trí (Khoa Cấp cứu, Nội TH, Ngoại-PT...).

-         Hình thức báo động: ấn nút chuông “Báo động đỏ” được cài đặt tại khoa Cấp cứu và khoa Nội tổng hợp (một hồi chuông dài trong vòng 10-15 giây)

-         Bộ phận đáp ứng :

·        Kíp trực.

·        Đội phản ứng nhanh (Đội cấp cứu nội viện)

·        Các khoa, phòng, tổ, đội  khác của bệnh viện.

·        Tổ ứng trực.

-         Bộ phận quản lý, điều hành: theo thứ tự ưu tiên quản lý , điều hành

·        Bác sĩ trưởng tua trực

·        Bác sĩ trực lãnh đạo.

·        Giám đốc.

v Tổ chức đội cấp cứu nội viện (code blue):

·        Thành viên:

·        Trong giờ hành chính: 01 BS khoa HSCC, 01 BS khoa Ngoại - PT + 02 ĐD khoa HSCC (kèm Quyết định danh sách Đội cấp cứu nội viện).

·        Ngoài giờ hành chính: kíp trực tại khoa HSCC

·        Chế độ trực:

-         Trong giờ hành chính: Đội cấp cứu nội viện phải có mặt tại khoa HSCC trong vòng 5 phút từ khi có báo động.

-         Ngoài giờ hành chính: Đội cấp cứu nội viện, tổ ứng trực có mặt theo sự điều động của Ban giám đốc.

v Tổ chức thực hiện “Báo động đỏ liên viện”:

-         Khi có kích hoạt quy trình “ Báo động đỏ liên viện”.

V/ QUY TRÌNH:

 

BƯỚC	NỘI DUNG	ĐƠN VỊ THỰC HIỆN
1	Tiếp nhận bệnh/thông tin bệnh nhân	Khoa Cấp cứu, Khoa Nội TH
2	Thực hiện hồi sức cấp cứu ban đầu (Báo động đỏ nội viện) - Hỗ trợ hô hấp - Thiết lập đường truyền TM - Đặt monitoring theo dõi - Thực hiện các xét nghiệm CLS	- Khoa Cấp cứu, Khoa Nội TH. - Khoa Xét nghiệm, - Khoa CĐHA
3	Đánh giá tình trạng bệnh nhân có cần kích hoạt quy trình “Báo động đỏ liên viện” không?	BS Khoa Cấp cứu hoặc BS Trưởng tua trực (ngoài giờ hành chánh)
4	Kích hoạt quy trình “Báo động đỏ liên viện”	BS Khoa Cấp cứu hoặc BS Trưởng tua trực (ngoài giờ hành chánh)
5	Báo động đỏ cho bệnh viện có chuyên khoa phù hợp sẽ chuyển người bệnh đến. Nội dung Báo động đỏ: Bệnh viện Đa khoa huyện Quiangr Xương BÁO ĐỘNG ĐỎ, người bệnh .tuổi giới chẩn đoán ban đầu sẽ được chuyển đến trong thời gian phút. Tiếp tục thực hiện hồi sức cấp cứu - Đặt nội khí quản (khi có chỉ định) - Chống sốc - Cầm máu tạm thời .	- Kíp trực tại khoa Cấp cứu - Đội cấp cứu nội viện - Các khoa, phòng, tổ, đội  khác của bệnh viện
6	Chuyển viện tuyến trên. Nếu cần nhờ Trung tâm cấp cứu 115 hỗ trợ.	- Kíp trực tại khoa HSCC

 

 

QUY ĐỊNH

Những việc cần làm khi kích hoạt báo động đỏ liên viện tại Bệnh viện

 

Nhằm triển khai kế hoạch thực hiện khuyến cáo triển khai quy trình “ Báo động đỏ nội viện” và “ Báo động đỏ liên viện” tại bệnh viện, bảo đảm hiệu quả việc kích hoạt quy trình báo động đỏ liên viện  tại bệnh viện,.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương xây dựng quy định những việc cần làm khi kích hoạt báo động đỏ liên viện tại Bệnh viện nhu sau:

1.     Kích hoạt và điều phối quy trình báo động đỏ liên viện là trách nhiệm của bác sĩ Phòng KHTH trong giờ hành chính hoặc người trực lãnh đạo bệnh viện trong giờ trực.

2.     Số điện thoại của Phòng KHTH, trực lãnh đạo bệnh viện phải được niêm yết tại nơi dễ thấy trong tất cả các khoa. Số điện thoại của các bệnh viện tuyến trên, bệnh viện chuyên khoa cần liên hệ báo động đỏ liên viện phải được niêm yết tại Phòng KHTH và phòng trực lãnh đạo bệnh viện.

3.     Trước khi kích hoạt báo động đỏ liên viện, phải kích hoạt và thực hiện quy trình báo động đỏ nội viện. Trong quá trình chờ đợi thực hiện quy trình báo động đỏ liên viện, ekip điều trị tiếp tục xử trí người bệnh tích cực, hiệu quả.

4.     Khi có yêu cầu kích hoạt báo động đỏ liên viện, trưởng khoa hoặc bác sĩ điều trị liên lạc qua điện thoại với bác sĩ phòng KHTH trong giờ hành chính, bác sĩ trực liên lạc qua điện thoại với trực lãnh đạo bệnh viện trong giờ trực.

5.     Quá trình thực hiện kích hoạt báo động đỏ liên viện: Bác sĩ Phòng KHTH hoặc trực lãnh đạo bệnh viện:

-         Thông tin cho bệnh viện tuyến trên hoặc bệnh viện chuyên khoa rõ:

“Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương báo động đỏ cần sự trợ giúp khẩn cấp của bệnh viện X; chẩn đoán/tình trạng người bệnh: ….; tên tuổi, giới tính người bệnh;…”

-         Liên hệ trực hành chính bệnh viện điều xe cấp cứu của Bệnh viện đến bệnh viện X để đưa nhân sự, phương tiện, trang thiết bị phục vụ công tác báo động đỏ liên viện đến Bệnh viện càng sớm càng tốt.

-         Khi đội cấp cứu báo động đỏ liên viện đến bệnh viện, bác sĩ Phòng KHTH hoặc trực lãnh đạo bệnh viện cùng bác sĩ trưởng khoa, bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ trực nhanh chóng triển khai hội chẩn và xử trí người bệnh tiếp tục.

-         Điều xe cấp cứu sẵn sàng đưa người bệnh đến bệnh viện tuyến trên, bệnh viện chuyên khoa sau khi người bệnh đã qua cơn nguy kịch.

-         Liên hệ với Trung tâm  Huyết học, truyền máu để dự trù máu, chế phẩm của máu  trong trường hợp có chỉ định truyền máu, chế phẩm của máu khẩn cấp.

-         Trong thời gian 07 ngày sau khi kích hoạt quy trình báo động đỏ liên viện, cần tổ chức họp rút kinh nghiệm.

QUY TRÌNH

Phê duyệt sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện

(KC Sử dụng kháng sinh hợp lý)

 

Thực hiện văn bản hướng dẫn của Sở Y tế Thanh Hóa về việc ban hành Khuyến cáo triển khai hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập Quy trình phê duyệt sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện như sau:

 

I/ QUY ĐỊNH CHUNG:

Việc sử dụng kháng sinh cho người bệnh khi điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện phải tuân thủ theo phác đồ điều trị của Bệnh viện về loại kháng sinh, liều lượng, đường dùng, thời gian sử dụng. Trong quá trình điều trị, nếu bác sĩ điều trị muốn thay đổi sử dung kháng sinh hoặc sử dụng kháng sinh không theo phác đồ điều trị của Bệnh viện cần phải thực hiện theo Quy trình phê duyệt sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện.

 

II/ QUY TRÌNH:

1.     Bước 1: Thăm khám, đánh giá toàn diện người bệnh.

Bác sĩ điều trị cần khám bệnh, đánh giá toàn diện người bệnh, đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh lý chính, bệnh lý đi kèm, cơ địa, yếu tố dịch tể,…. trước khi quyết định thay đổi kháng sinh sử dụng hoặc sử dụng kháng sinh không đúng theo phác đồ điều trị của Bệnh viện.

2.     Bước 2: Thực hiện “ Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh’ và Hội chẩn.

-         Bác sĩ điều trị thực hiện “Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh” và đề nghị Trưởng khoa tổ chức hội chẩn khoa về nội dung thay đổi kháng sinh sử dụng hoặc sử dụng kháng sinh không đúng theo phác đồ điều trị của Bệnh viện.

-         Trưởng khoa tổ chức hội chẩn khoa theo quy định, gởi biên bản hội chẩn về Ban quản lý sử dụng kháng sinh của Bệnh viện.

3.     Bước 3: Phê duyệt.

-         Ban quản lý sử dụng kháng sinh của Bệnh viện trên cơ sở đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh lý chính, các bệnh lý đi kèm, cơ địa của người bệnh để thông qua biên bản hội chẩn của khoa và trả lời qua điện thoại trong thời gian 04 giờ (giờ hành chính).

-         Trường hợp Ban quản lý sử dụng kháng sinh của Bệnh viện không đồng ý với yêu cầu của biên bản hội chẩn của khoa, Ban quản lý sử dụng kháng sinh của Bệnh viện đề nghị hội chẩn bệnh viện để đánh giá lại tình trạng người bệnh để đưa ra quyết định sau cùng.

 

4.     Bước 4: Sử dụng kháng sinh.

-         Bác sĩ điều trị thực hiện điều trị kháng sinh cho người bệnh theo kết luận của biên bản hội chẩn.

-         Trong quá trình điều trị kháng sinh cho người bệnh, bác sĩ điều trị cần đánh giá đáp ứng điều trị của người bệnh để phục vụ công tác nghiên cứu hay rút kinh nghiệm thực tế.

 

QUY ĐỊNH

Giao ban chuyên môn – Họp đơn vị

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy định giao ban chuyên môn – Họp đơn vị tại Bệnh viện như sau:

 

I/ GIAO BAN CẤP 1:

-         Khoa tổ chức giao ban cấp 1 tại khoa để đánh giá, nhận xét các hoạt động của khoa trong thời gian ngắn, từ 1 ngày đến 5 ngày làm việc trong tuần để đề xuất ý kiến để cải tiến, nâng cao chất lượng hoạt động của khoa; báo cáo những nội dung làm tốt, những sai sót cần khắc phục. Ngoài ra, trưởng khoa báo cáo nhanh các nội dung chỉ đạo của Ban Giám đốc Bệnh viện, các phòng chức năng cho toàn thể CBVC trong khoa biết và thực hiện.

-         Thời gian: các ngày trong tuần đối với khoa tổ chức giao ban đầu giờ làm việc.

-         Chủ trì giao ban là Trưởng khoa, thư ký là Điều dưỡng trưởng khoa. Thành phần dự là toàn thể CBVC trong khoa (trừ trường hợp nghỉ ốm, thai sản hoặc đi học).

-         Thư ký ghi biên bản nội dung buổi giao ban vào Sổ giao ban khoa. Trình Trưởng khoa ký.

-         Khoa tích cực tổ chức triển khai thực hiện các nội dung trong buổi giao ban khoa.

-         Khi cần, Trưởng khoa chủ động mời Ban Giám đốc, Trưởng phòng chức năng cùng dự giao ban.

 

 

II/ GIAO BAN CẤP 2:

-         Bệnh viện tổ chức giao ban cấp 2 tất cả các ngày làm việc trong tuần. Thời gian từ 7g15 sáng tại Phòng giao ban BGĐ để các Khoa, Phòng và kíp trực báo cáo kết quả hoạt động hàng ngày; thông báo của các phòng chức năng và ý kiến kết luận, chỉ đạo của Ban Giám đốc.

-         Chủ trì giao ban là Trực Lãnh đạo, thư ký là Trưởng (phó) Phòng KHTH. Thành phần dự là lãnh đạo các đơn vị, trưởng tua trực chuyên môn ngày hôm trước.

-         Thư ký ghi biên bản nội dung buổi giao ban vào Sổ giao ban Bệnh viện.

-         Các đơn vị tích cực tổ chức triển khai thực hiện các nội dung thông báo và chỉ đạo trong buổi giao ban Bệnh viện.

-         Hàng tuần, phòng KHTH nhắc lại nội dung trọng điểm các đơn vị cần chú ý và báo cáo tiến độ thực hiện.

III/ GIAO BAN TOÀN VIỆN:

-         Bệnh viện tổ chức giao ban toàn viện vào sáng thứ 6 hàng tuần. Thời gian từ 7g15 sáng tại Họi trường Lớn để các Khoa, Phòng và kíp trực báo cáo kết quả hoạt động hàng ngày; thông báo của các phòng chức năng và ý kiến kết luận, chỉ đạo của Ban Giám đốc.

-         Chủ trì giao ban là Trực Lãnh đạo, thư ký là Trưởng (phó) Phòng KHTH. Thành phần dự là lãnh đạo các đơn vị, trưởng tua trực chuyên môn ngày hôm trước.

-         Thư ký ghi biên bản nội dung buổi giao ban vào Sổ giao ban Bệnh viện.

-         Các đơn vị tích cực tổ chức triển khai thực hiện các nội dung thông báo và chỉ đạo trong buổi giao ban Bệnh viện.

-         Hàng tuần, phòng KHTH nhắc lại nội dung trọng điểm các đơn vị cần chú ý và báo cáo tiến độ thực hiện.

 

IV/ HỌP KHOA - PHÒNG:

-         Các khoa, phòng hàng tháng để đánh giá, nhận xét các hoạt động của đơn vị trong tháng qua, để đề xuất ý kiến để cải tiến, nâng cao chất lượng hoạt động của đơn vị; báo cáo những nội dung làm tốt, những sai sót cần khắc phục. Ngoài ra, trưởng khoa thông báo các nội dung chỉ đạo của Ban Giám đốc Bệnh viện, các phòng chức năng cho toàn thể CBVC của đơn vị biết và thực hiện.

-         Thời gian: cuối mỗi tháng, tùy đơn vị sắp xếp cho phù hợp với yêu cầu thực tế.

-         Chủ trì họp là Trưởng khoa, thư ký là Điều dưỡng trưởng khoa. Thành phần dự là toàn thể CBVC trong khoa (trừ trường hợp nghỉ ốm, thai sản hoặc đi học).

-         Thư ký ghi biên bản nội dung buổi giao ban vào Sổ họp khoa. Trình Trưởng khoa ký.

-         Khoa tích cực tổ chức triển khai thực hiện các nội dung trong buổi họp khoa.

-         Khi cần, Trưởng khoa chủ động mời Ban Giám đốc, Trưởng phòng chức năng cùng dự họp.

 

QUY ĐỊNH

Quản lý, xử lý văn bản, hồ sơ, tài liệu và lưu trữ tại Bệnh viện

 

Căn cứ Nghị định số 61/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Nội vụ;

Căn cứ Thông tư số: 07/2012/TT-BNV ngày 22 tháng 11 năm 2012 của Bộ Nội vụ về việc hướng dẫn quản lý văn bản, lập hồ sơ và nộp lưu hồ sơ, tài liệu vào Lưu trữ cơ quan,

Căn cứ yêu cầu của Bệnh viện về việc quản lý văn bản, lưu trữ hồ sơ,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định hướng dẫn quản lý văn bản, lập hồ sơ và nộp lưu hồ sơ, tài liệu vào Lưu trữ tại Bệnh viện như sau:

I/ MỤC ĐÍCH:                                     

1.     Nhằm thống nhất quy trình quản lý văn bản, tài liệu vào lưu trữ tại Bệnh viện và triển khai thực hiện các văn bản do cấp trên và các ban ngành đoàn thể ban hành trong toàn Bệnh viện.

2.     Xây dựng, áp dụng các quy trình giải quyết công việc tại các đơn vị thuộc Phòng, Ban, các khoa thuốc Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương đảm bảo khoa học, tuân thủ các quy định của pháp luật, quy chế, quy định của nhà nước, phù hợp với thực tế hoạt động của Bệnh viện.

3.     Tạo điều kiện thuận lợi cho từng cán bộ viên chức trong Bệnh viện giải quyết công việc thông suốt, kịp thời, hiệu quả; giúp trưởng các đơn vị điều hành, kiểm soát được toàn bộ quá trình giải quyết công việc của đơn vị mình.

4.     Góp phần nâng cao hiệu lực, hiệu quả trong thực hiện công vụ, phục vụ tốt yêu cầu của tổ chức, cá nhân, phục vụ công việc quản lý nhà nước và hoạt động chuyên môn của Bệnh viện.

II/ QUẢN LÝ VĂN BẢN ĐẾN:

1. Tiếp nhận văn bản đến    

a) Văn thư hoặc người được giao nhiệm vụ tiếp nhận văn bản đến phải kiểm tra số lượng, tính trang bị, dấu niêm phong (nếu có), kiểm tra, đối chiếu với nơi gửi trước khi nhận và ký nhận.

b) Trường hợp phát hiện thiếu, mất bao bì, tình trạng bao bì không còn nguyên vẹn hoặc văn bản được chuyển đến muộn hơn thời gian ghi trên bao bì (đối với bao bì văn bản có đóng dấu “Hỏa tốc” hẹn giờ), Văn thư hoặc người được giao nhiệm vụ tiếp nhận văn bản đến phải báo cáo ngay người có trách nhiệm; trường hợp cần thiết, phải lập biên bản với người chuyển văn bản.

c) Đối với văn bản đến được chuyển phát qua máy Fax hoặc qua mạng, Văn thư phải kiểm tra số lượng văn bản, số lượng trang của mỗi văn bản; nếu phát hiện có sai sót, phải kịp thời thông báo cho nơi gửi hoặc báo cáo người có trách nhiệm xem xét, giải quyết.

2. Phân loại sơ bộ, bóc bao bì văn bản đến

- Những bao bì có đóng dấu chỉ các mức độ khẩn phải được bóc trước để giải quyết kịp thời;

- Đối chiếu số, ký hiệu ghi ngoài bao bì với số, ký hiệu của văn bản trong bao bì; nếu văn bản đến có kèm theo phiếu gửi thì phải đối chiếu văn bản trong bao bì với phiếu gửi, ký xác nhận, đóng dấu vào phiếu gửi và gửi trả lại cho nơi gửi văn bản; trường hợp phát hiện có sai sót, thông báo cho nơi gửi biết để giải quyết;

- Đối với đơn, thư khiếu nại, tố cáo và những văn bản cần phải kiểm tra, xác minh một điểm gì đó hoặc những văn bản đến mà ngày nhận cách quá xa ngày tháng của văn bản thì giữ lại bao bì và đính kèm với văn bản để làm bằng chứng.

3. Đóng dấu “Đến”, ghi số và ngày đến

a) Tất cả văn bản đến thuộc diện đăng ký tại Văn thư phải được đóng dấu “Đến”; ghi số đến và ngày đến (kể cả giờ đến trong những trường hợp cần thiết). Đối với văn bản đến được chuyển qua Fax và qua mạng, trong trường hợp cần thiết, phải sao chụp hoặc in ra giấy và đóng dấu “Đến”.

b) Những văn bản đến không thuộc diện đăng ký tại Văn thư (văn bản gửi đích danh cho tổ chức đoàn thể, đơn vị hoặc cá nhân) thì chuyển cho nơi nhận mà không phải đóng đấu “Đến”.

c) Dấu “Đến” được đóng rõ ràng, ngay ngắn vào khoảng giấy trống dưới số, ký hiệu, dưới phần trích yếu nội dung hoặc vào khoảng giấy trống dưới ngày, tháng, năm ban hành văn bản.

4.  Đăng ký văn bản đến

a) Lập Sổ đăng ký văn bản đến

b) Đăng ký văn bản đến

- Phải đăng ký đầy đủ, rõ ràng, chính xác các thông tin cần thiết về văn bản; không viết bằng bút chì, bút mực đỏ; không viết tắt những từ, cụm từ không thông dụng.

c) Đăng ký văn bản đến bằng phần mềm vi tính

- Việc đăng ký (cập nhật) văn bản đến bằng phần mềm vi tính được thực hiện theo hướng dẫn sử dụng chương trình phần mềm quản lý văn bản của cơ quan, tổ chức cung cấp chương trình phần mềm đó.

- Văn bản đến được nhập vào phần mềm vi tính phải được in ra giấy để ký nhận bản chính và đóng sổ để quản lý.

5. Trình, chuyển giao văn bản đến

a) Trình văn bản đến

- Văn thư phải trình kịp thời cho Giám đốc hoặc Phó Giám đốc khi Giám đốc vắng mặt xem xét và cho ý kiến phân phối, chỉ đạo giải quyết. Văn bản đến có dấu chỉ các mức độ khẩn phải được trình và chuyển giao ngay sau khi nhận được.

-  Căn cứ nội dung của văn bản đến: người có thẩm quyền phân phối văn bản cho ý kiến chỉ đạo giải quyết và thời hạn giải quyết văn bản (nếu cần).

- Đối với văn bản đến liên quan đến nhiều đơn vị hoặc nhiều cá nhân thì cần ghi rõ đơn vị hoặc cá nhân chủ trì, đơn vị hoặc cá nhân phối hợp và thời hạn giải quyết của mỗi đơn vị, cá nhân (nếu cần).

b) Chuyển giao văn bản đến

- Căn cứ vào ý kiến phân phối của người có thẩm quyền, Văn thư chuyển giao văn bản đến cho các đơn vị hoặc cá nhân giải quyết.

- Việc chuyển giao văn bản phải bảo đảm kịp thời, chính xác, đúng đối tượng, chặt chẽ và giữ gìn bí mật nội dung văn bản.

6. Giải quyết và theo dõi, đôn đốc việc giải quyết văn bản đến

a) Giải quyết văn bản đến

- Khi nhận được văn bản đến, các đơn vị, cá nhân có trách nhiệm giải quyết kịp thời. Những văn bản đến có dấu chỉ các mức độ khẩn phải giải quyết trước.

b) Theo dõi, đôn đốc việc giải quyết văn bản đến

- Tất cả văn bản đến có ấn định thời hạn giải quyết phải được theo dõi, đôn đốc về thời hạn giải quyết.

- Giám đốc giao cho Bộ phận văn thư, các phòng chứa năng thực hiện theo dõi, đôn đốc việc giải quyết văn bản đến.

- Văn thư có nhiệm vụ tổng hợp số liệu để báo cáo việc giải quyết văn bản đến.

II/ QUẢN LÝ VĂN BẢN ĐI

1. Kiểm tra thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản

- Trước khi phát hành văn bản, Văn thư kiểm tra lại thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản; nếu phát hiện sai sót thì báo cáo người có trách nhiệm xem xét, giải quyết.

2. Ghi số và ngày, tháng, năm của văn bản

- Tất cả văn bản đi của cơ quan, tổ chức được ghi số theo hệ thống số chung của cơ

- Ghi ngày, tháng, năm của văn bản.

3. Đăng ký văn bản đi

- Văn bản đi được đăng ký vào Sổ đăng ký văn bản và phần mềm vi tính.

4. Photocopy, đóng dấu cơ quan và dấu mức độ khẩn, mật

- Văn bản đi được photocopy theo đúng số lượng được xác định ở phần Nơi nhận của văn bản và đúng thời gian quy định.

- Đóng dấu cơ quan lên chữ ký và các phụ lục kèm theo văn bản chính phải rõ ràng, ngay ngắn, đúng chiều và dùng đúng mực dấu quy định.

- Đóng dấu chỉ các mức độ khẩn, mật được thực hiện theo quy định.

5. Phát hành, chuyển phát và theo dõi việc chuyển phát văn bản đi

a) Đóng dấu độ khẩn, dấu độ mật và dấu khác lên bì

b) Chuyển phát văn bản đi: Văn bản đi phải được hoàn thành thủ tục phát hành và chuyển phát ngay theo quy định.

- Chuyển giao trực tiếp cho các đơn vị, cá nhân trong Bệnh viện và chuyển giao trực tiếp cho các cơ quan, tổ chức khác.

- Chuyển phát văn bản đi qua Bưu điện phải đăng ký vào sổ. Khi giao bì văn bản, phải yêu cầu nhân viên bưu điện kiểm tra, ký nhận và đóng dấu vào sổ (nếu có).

- Chuyển phát văn bản đi bằng máy Fax, qua mạng: Trong trường hợp cần chuyển phát nhanh, văn bản đi được chuyển cho nơi nhận bằng máy Fax hoặc qua mạng, sau đó phải gửi bản chính.

- Chuyển phát văn bản mật được thực hiện theo quy định tại Điều 10 và Điều 16 Nghị định số 33/2002/NĐ-CP và quy định tại Khoản 3 Thông tư số 12/2002/TT-BCA.

c) Theo dõi việc chuyển phát văn bản đi

- Văn thư có trách nhiệm theo dõi việc chuyển phát văn bản đi

 Trường hợp phát hiện văn bản bị thất lạc, phải kịp thời báo cáo người có trách nhiệm xem xét, giải quyết.

6. Lưu văn bản đi

- Mỗi văn bản đi phải lưu hai bản: bản gốc lưu tại Văn thư và bản chính lưu trong hồ sơ theo dõi, giải quyết công việc.

- Văn thư có trách nhiệm lập sổ theo dõi văn bản.

IV/ LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN:

1.     Đăng kí lưu trữ:

-         Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng Kế hoạch tổng hợp.

-         Phòng Kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình Giám đốc kí duyệt và chuyển lưu trữ.

-         Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.

-         Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.

-         Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.

2.     Gìn giữ bảo quản hồ sơ bệnh án:

-         Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án.

-         Ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ.

-         Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, chống cháy, chống dán, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác.

-         Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện.

3.     Hồ sơ người bệnh tử vong:

-         Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm.

-         Tủ lưu giữ hồ sơ người bệnh tử vong phải luôn luôn khoá. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án.

4.     Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ

-         Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được Giám đốc bệnh viện kí duyệt.

-         Phòng Kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị.

-         Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn.

5.     Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án

-         Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án.

-         Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc kí duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ.

-         Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, Giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

-         Đối với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khoẻ trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lí sức khoẻ cán bộ cao cấp của Đảng và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép lại tại chỗ.

 

 

QUY TRÌNH

Tiếp nhận và xử lý phản ánh, kiến nghị từ đường dây nóng

 

 

I/ MỤC ĐÍCH:

Quy định thống nhất quy trình tiếp nhận và giải quyết phản ánh, kiến nghị của cá nhân, tổ chức qua đơn, điện thoại đường dây nóng liên quan đến công tác khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng xương.

II/ PHẠM VI - ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG:

-           Áp dụng cho mọi kiến nghị, phản ánh của cá nhân, tổ chức qua đường dây nóng liên quan đến công tác khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương.

-           Các đơn vị trong Bệnh viện có liên chịu trách nhiệm thực hiện quy trình này.

-           Không áp dụng với kiến nghị, phản ánh nặc danh.

III/ CƠ SỞ PHÁP LÝ:

-           Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009 ngày 31/11/2009 của Quốc hội.

-           Thông tư số 07/2014/TT-TTCP ngày 31/10/2014 của Thanh tra Chính phủ quy định Quy trình xử lý đơn khiếu nại, tố cáo, đơn kiến nghị phản ánh.

-           Bộ Tiêu chí Chất lượng Việt Nam (phiên bản 2.0) ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 18 tháng 11 năm 2016.

IV/ MÔ TẢ CHI TIẾT QUY TRÌNH/ THỦ TỤC:

1/ Sơ đồ các bước của quy trình/ thủ tục:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lưu đồ các bước của quy trình tiếp nhận, xử lý phản ánh, kiến nghị

2/ Mô tả chi tiết các bước của quy trình:

Nội dung, tình huống  thực hiện	Bộ phận phụ trách	Trách nhiệm thực hiện
Tiếp nhận phản ánh từ đường dây nóng của bệnh viện	Các thành viên được phân công trực điện thoại  đường dây nóng của bệnh viện.	-Trả lời trực tiếp với người phản ánh à Lưu nội dung phản ánh và cách giải quyết vào sổ trực điện thoại nóng (Sổ nhật ký đường dây nóng bệnh viện -phụ lục 2). - Trường hợp người phản ánh chưa hài lòng à cho cuộc hẹn để giải quyết trong thời gian 24 h.
Tiếp nhận phản ánh từ đường dây nóng của Sở Y tế-Bộ Y tế	Nhân viên /Bộ phận văn thư được phân công  theo dõi và  tiếp nhận các phản ánh từ phần mềm quản lý đường dây nóng BN gọi đến BYT, SYT	-  Ghi Phiếu tiếp nhận xử lý đơn/điện thoại nóng về phản ánh/kiến nghị (Phụ lục 1)  à Trình BGĐ phê duyệt cho các phòng chức năng thụ lý sự việc. - Phòng chức năng được phân công thụ lý sự việc tổ chức điều tra, xác minh và yêu cầu các cá nhân bị phản ánh làm bảng tường trỉnh sự việc (có thể đề xuất tổ chức cuộc họp nếu cần thiết). - Phòng chức năng báo cáo kết quả bằng văn bản cho BGĐ. -  BGĐ phê duyệt báo cáo và chuyển cho bộ phận văn thư để báo cáo cho SYT-BYT đồng thời gửi 01 bản cho Tổ QLCLBV lưu. - Tổ QLCLBV cập nhật Bảng tổng hợp điện thoại đường dây nóng Bệnh viện (theo mẫu phụ lục 3)
Tiếp nhận phản ánh/kiến nghị bằng văn bản.	Nhân viên văn thư  tiếp nhận công văn	- Nhân viên trực/bộ phận văn thư có trách nhiệm: +Đối với phản ánh /kiến nghị trực tiếp từ người nhà thân nhân, bệnh nhân, nếu không có văn bản, nhân viên phòng văn thư hướng dẫn người phản ánh ghi trực tiếp vào giấy các nội dung phản ánh, đối tượng phản ánh và có chữa ký hoặc dấu vân tay). +Lập tức ghi nhận, trấn an người phản ánh (trước mắt xin lỗi về sự không hài lòng này, khẳng định sự cố này ngoài ý muốn) và cam kết sẽ trình BGĐ xem xét và phản hồi lại trong thời gian sớm nhất sau khi  đã việc lại với cá nhân liên quan. +Ghi Phiếu tiếp nhận xử lý đơn/điện thoại nóng về phản ánh/kiến nghị (theo mẫu Phụ lục 1)  à Trình BGĐ phê duyệt cho các phòng chức năng thụ lý sự việc. + à Trình BGĐ phê duyệt cho các phòng chức năng thụ lý sự việc. - Phòng chức năng được phân công thụ lý sự việc tổ chức điều tra, xác minh và yêu cầu các cá nhân bị phản ánh làm bảng tường trỉnh sự việc (có thể đề xuất tổ chức cuộc họp nếu cần thiết). - Phòng chức năng báo cáo kết quả bằng văn bản cho BGĐ. -  BGĐ phê duyệt báo cáo và chuyển cho bộ phận văn thư để báo cáo cho SYT(BYT) và đối tượng phản ánh/kiến nghị đồng thời gửi 01 bản cho Tổ QLCLBV lưu.
Phân công xác minh, phân tích nội dung kiến nghị, phản ánh	Ban Giám đốc phân công các đơn vị làm đầu mối thụ lý sự việc	- Phòng KHTH giải quyết các kiến nghị, phản ánh về chuyên môn nghiệp vụ. - Phòng TCHC giải quyết các kiến nghị, phản ánh về thái độ tiếp xúc, tác phong làm việc. - Phòng TCKT giải quyết các kiến nghị, phản ánh về viện phí, chế đô chính sách liên quan đến kinh phí -  Phòng  điều dưỡng giải quyết các kiến nghị, phản ánh về công tác chăm sóc điều dưỡng; -  Tổ QLCL tổng hợp, xử lý theo quy trình xử lý sự cố chuyên môn nghiệp vụ.
Xử lý thông tin kiến nghị, phản ánh, họp rút kinh nghiệm, báo cáo cấp trên	Ban Giám đốc Phòng chức năng và các cá nhân, đơn vị có liên quan	- Phòng chức năng được phân công thụ lý sự việc, tổ chức mời tất cả các cá nhân, đơn vị có liên quan viết bản tường trình. Nếu cần thiết triệu tập cuộc họp xác minh làm rõ mức độ sự việc và phân tích sự việc, rút kinh nghiệm, đề xuất hướng giải quyết theo quy trình xử lý sự cố chuyên môn nghiệp vụ. -  Cuộc họp phải được ghi biên bản, tổng hợp, báo cáo gửi về cấp trên (SYT, BYT, UBND huyện theo yêu cầu của cấp trên) trong vòng không quá 05 ngày làm việc kể từ khi nhận được thông tin cuộc gọi.
Phê duyệt báo cáo	Ban Giám đốc	- Sau khi nhận được báo cáo của Phòng chức năng được phân công về kết quả làm việc, Ban Giám đốc phê duyệt: +Văn bản trả lời cá nhân, đơn vị có kiến nghị, phản ánh (trường hợp trả lời bằng văn ban). + Thống nhất nội dung trả lời (nếu gặp trực tiếp cá nhân, đơn vị có kiến nghị, phản ánh hoặc phân công cá nhân  trả lời qua điện thoại (các trường hợp  phản ánh qua đường dây nóng).
Trả lời các bên liên quan, hoàn thiện hồ sơ	Phòng chức năng	- Phòng chức năng được phân công thụ lý sự việc gửi nội dung trả lời cá nhân, đơn vị có kiến nghị, phản ánh hoặc gặp mặt trực tiếp hoặc trả lời qua điện thoại trong vòng không quá 07 ngày làm việc kể từ khi nhận được thông tin cuộc gọi. - Phòng chức năng được phân công gửi biên bản cuộc họp cho tổ QLCL của lưu. - Tổ QLCL lưu giữ, theo dõi kiến nghị, phản ánh qua đường dây nóng theo mẫu sổ nhật ký đường dây nóng Bệnh viện. - Phòng KHTH tổng hợp báo cáo đường dây nóng hằng tháng về Sở Y tế.

 

QUY ĐỊNH

Về Báo cáo sự cố tự nguyện

 

Thực hiện Quy chế Bệnh viện ban hành theo Quyết định số 1985/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997 của Bộ Y tế ;  Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH 12 ngày 23 tháng 11 năm 2009.

Thực hiện cải tiến chất lượng bệnh viện theo bộ Tiêu chí đánh giá Chất lượng bệnh viện do Bộ Y tế ban hành năm 2016;

Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương Quy định  về việc quản lý sai sót, sự cố, nguy cơ chuyên môn  tại đơn vị như sau:

I/ PHÂN LOẠI  VỀ CÁC SAI SÓT, SỰ CỐ, NGUY CƠ CHUYÊN MÔN:

1.     Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật:

- Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh . - Phẫu thuật nhầm người bệnh. - Phẫu thuật sai phương  pháp trên người bệnh. - Sót gạc dụng cụ . - Tử vong trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật thường quy .

2.     Sự cố do môi trường trong bệnh viện:

- Bị shock do điện giật . - Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện. - Cháy nổ ôxy, bình ga, hóa chất độc hại.

3.     Sự cố liên quan tới chăm sóc, điều trị bệnh nhân:

- Chỉ định thuốc không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh tật của người bệnh. - Y lệnh, kê toa thuốc sai liều dùng, đường dùng, thời gian dùng. -  Cho bệnh nhân dùng nhầm thuốc ( sự cố liên quan 5 đúng). -  Không chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh dẫn đến xử lý không kịp thời. -  Không đảm bảo các quyền lợi của người bệnh theo Luật KCB. -  Hạ đường huyết, hạ huyết áp (có liên quan đến việc sử dụng thuốc) khi đang nằm viện hoặc đang điều trị ngoại trú. -  Tai biến do tiêm truyền. -  Loét do tỳ đè giai đoạn 3-4 và xuất hiện trong khi nằm viện. -  Bệnh nhân bị té, ngã trong thời gian nằm viện. 4. Sự cố liên quan đến quản lý người bệnh: -  Kê toa nhầm người bệnh. -  Phát thuốc nhầm cho người bệnh. - Thực hiện các thủ thuật, kỹ thuật, cận lâm sàng nhầm người bệnh.

II/ HỆ THỐNG THU THẬP BÁO CÁO SỰ CỐ BẮT BUỘC, TỰ NGUYỆN: 1.     Hệ thống báo cáo bắt buộc: -       Những sự cố, sai sót nghiêm trọng dễ nhận thấy (các sự cố, sai sót nhóm 1, 2 phải báo cáo bắt buộc hoặc các sự cố, sai sót thuộc nhóm 3, 4 nếu có gây hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh). -       Báo cáo khẩn và trực tiếp với Ban giám đốc khi có xảy ra sự cố, sai sót chuyên môn để hỗ trợ giải quyết kịp thời. -       Trưởng đơn vị có liên quan ghi vào sổ sai sót chuyên môn của khoa, đầy đủ nội quy theo quy định và có xác nhận của Ban giám đốc hoặc Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp. 2.     Hệ thống báo cáo tự nguyện: -       Những sự cố, sai sót mức độ nhẹ - trung bình (sai sót, sự cố nhóm 3, 4 chưa gây hậu quả nghiêm trọng) khuyến khích các đơn vị, cá nhân tự nguyện báo cáo. -       Báo cáo bằng “Phiếu báo cáo sự cố, sai sót tự nguyện” do bệnh viện ban hành -       Hình thức gởi Phiếu báo cáo sai sót tư nguyện: gởi trực tiếp cho BGĐ hoặc TP.KHTH, hoặc gởi bằng File qua mail nội bộ của bệnh viện cho BS Nhiên – GĐ (nguyennhien1968@Gmail.com). -       Báo cáo tự nguyện do tất cả nhân viên y tế trong bệnh viện thực hiện khi phát hiện có sự cố, sai sót xảy ra, không nhất thiết phải do đơn vị có xảy ra sự cố, sai sót  mới báo cáo. -       Trưởng đơn vị có liên quan đến sự cố, sai sót phải ghi chép đầy đủ các thông tin vào sổ sai sót của đơn vị mình và có xác nhận của Ban Giám đốc hoặc Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp.

3.     Hệ thống tầm soát chủ động:

-       Thông qua việc giám sát, hồi cứu hồ sơ bệnh án, toa thuốc thường quy hàng ngày.

-       Thông qua việc bình bệnh án, bình toa thuốc định kỳ.

-       Tập trung vào các hồ sơ bệnh án có nguy cơ sai sót như: bệnh án tử vong, bệnh án phẫu thuật, bệnh án nằm viện dài ngày…

-       Bộ phận thực hiện: Tổ Y vụ/Phòng KHTH, Phòng Điều dưỡng, Đơn vị thông tin thuốc, Tổ Dược lâm sàng, Tổ BHYT…

-       Tất cả các bộ phận được phân công nhiệm vụ tầm soát chủ động sẽ gởi báo cáo về Phòng KHTH để tổng hợp phân tích, báo cáo, can thiệp kịp thời.

4.     Quy trình xử lý khi có sự cố, sai sót:

-       Bước 1: Thu thập thông tin sự cố, sai sót

Ø  Từ hệ thống thu thập báo cáo sự cố, sai sót: gồm hệ thống báo cáo bắt buộc, hệ thống báo cáo tự nguyện và hệ thống tầm soát chủ động.

-       Bước 2: Phân tích nguyên nhân gốc (do cái gì ?):

Ø  Do con người:do đào tạo?, do trình độ chuyên môn?, do ý thức tổ chức kỷ luật?

Ø  Do Quy trình?

Ø  Do phương tiện: máy móc,  trang thiết bị ?

Ø  Do môi trường?

Ø  Do quản lý, do chính sách?...

 

-       Bước 3: Giải quyết vấn đề và tìm biện pháp khắc phục.

Ø  Nếu do lỗi cá nhân: đào tạo, huấn luyện lại kiến thức, kỹ năng chuyên môn, tính tổ chức kỷ luật.

Ø  Nếu do lỗi hệ thống: đẩy mạnh việc cải tiến chất lượng bệnh viện (cải tiến quy trình, đầu tư trang thiết bị, phương tiện, sửa chữa, nâng cấp cơ sở hạ tầng cho phù hợp…) nhằm đảm bảo An toàn cho người bệnh và không để sự cố, sai sót tiếp diễn trong tương lai.

Ø  Thông báo, tổ chức rút kinh nghiệm toàn đơn vị, toàn bệnh viện  trong buổi giao ban hoặc trong các buổi họp chuyên môn (tùy mức độ sai sót).

III/   CHẾ ĐỘ KHUYẾN KHÍCH BÁO CÁO TỰ NGUYỆN:

-       Không định kiến, che dấu sự cố, sai sót không mong muốn.

-       Không quy chụp cá nhân, những người liên quan đến sự cố, sai sót .

-       Đưa vào Quy chế thi đua khen thưởng, Quy chế bình xét ABC hàng tháng của đơn vị các cá nhân, tập thể tham gia tích cực trong báo cáo sự cố, sai sót chuyên môn đặc biệt là báo cáo  tự nguyện.

-       Tổ chức báo cáo sơ kết định kỳ mỗi 6 tháng, 12 tháng về công tác quản lý sự cố, sai sót chuyên môn của đơn vị.

 

 

 

QUY TRÌNH

Tiếp nhận khám, điều trị ngoại trú cho người bệnh khám thông tuyến BHYT

 

 

Thực hiện Thông tư 37/2014/TT-BYT về thông tuyến khám chữa bệnh, Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương ban hành quy trình tiếp nhận và khám điều trị cho người bệnh đến khám thông tuyến như sau:

 

I/ TẠI PHÒNG NHẬN BỆNH

- Nhân viên y tế tiếp nhận đăng ký khám bệnh cho người bệnh khám thông tuyến phải thực hiện các bước sau:

B1. Đối chiếu họ tên trên thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân của người bệnh.

B2. Quét mã thẻ BHYT vào phần mềm e-BHYT, kiểm tra thông tin bệnh nhân hiện ra trên máy tính bao gồm thông tin cá nhân (họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ…)

B3. Kiểm tra Mục : “Lịch sử khám thông tuyến”

* Ghi chú : “Lịch sử khám thông tuyến” là mục ghi nhận thông tin trên máy tính, cung cấp cho nhân viên tiếp nhận biết người bệnh trong vòng 1 tháng trở lại đây đã đến khám những cơ sở y tế nào, vào thời gian nào.

+ Nếu “Lịch sử khám thông tuyến” không có thông tin khám thông tuyến ở cơ sở y tế khác: cấp số khám bệnh cho người bệnh như người khám đúng tuyến BVQ5.

+ Nếu “Lịch sử khám thông tuyến” có thông tin ngày – giờ khám thông tuyến ở cơ sở y tế khác:

Ghi ít nhất 3 mốc thời gian – địa điểm mà người bệnh đã khám thông tuyến ở nơi khác vào “Sổ khám bệnh/Sổ điều trị bệnh” và yêu cầu người bệnh trình “Hồ sơ khám bệnh” có liên quan những lần khám tương ứng thời gian đã ghi nhận trong “Sổ khám bệnh/Sổ điều trị”.

* Ghi chú: “Hồ sơ khám bệnh” bao gồm  sổ khám bệnh (hoặc sổ điều trị bệnh / bìa hồ sơ / toa thuốc rời) có chẩn đoán, tên thuốc được kê, xét nghiệm sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh...

Nếu người bệnh có đem sổ khám bệnh/sổ điều trị/bìa hồ sơ khám bệnh… nhưng trong đó không có những thông tin khám chữa bệnh tương ứng ngày giờ khám thông tuyến hiện trên máy tính : vẫn xem là không có “Hồ sơ khám bệnh”.

* Các trường hợp tiếp nhận thường gặp:

+ Trường hợp 1 : Nếu người bệnh mang theo đầy đủ “Hồ sơ khám bệnh” của cơ sở y tế đã khám thông tuyến trước đó : cấp số khám bệnh.

+ Trường hợp 2: Nếu người bệnh không mang theo “Hồ sơ khám bệnh” của cơ sở y tế đã khám thông tuyến trước đó:  nhân viên y tế đề nghị người bệnh về lấy hoặc người bệnh nhờ người thân mang đến càng sớm càng tốt.

          + Trường hợp 3 : Nếu người bệnh không mang theo “Hồ sơ khám bệnh” của cơ sở y tế đã khám thông tuyến trước đó, và cũng không thể về lấy, hoặc người thân không thể mang lên: nhân viên y tế click vào ô có nội dung “Không lãnh thuốc” và vẫn cấp số khám bệnh.

* Ghi chú: Khi nhân viên tiếp nhận đã click chọn nội dung “Không lãnh thuốc”, bác sĩ vẫn khám bệnh, ra chẩn đoán trên máy tính nhưng không thể kê đơn trên máy để người bệnh lãnh thuốc diện BHYT.

 

                    

 

          + Trường hợp 4 : Người bệnh ở trường hợp 3 sau khi được bác sĩ khám, kịp thời cung cấp “Hồ sơ khám bệnh” của cơ sở y tế đã khám thông tuyến trước đó, nhân viên tiếp nhận click vào “Danh sách BN không lãnh thuốc”, xóa tên người bệnh và cấp số khám bệnh lại.

 

 

B4. Ghi “Số đăng ký khám bệnh” vào “Sổ khám bệnh” cho người bệnh.

B5. Hướng dẫn người bệnh vào phòng khám.

 

II/ TẠI PHÒNG KHÁM

- Khi người bệnh vào phòng khám:

B1. Điều dưỡng tiếp nhận tại phòng khám đối chiếu thông tin người bệnh trên “Sổ khám bệnh/sổ điềut trị” và giấy tờ tùy thân của người bệnh.

B2. Điều dưỡng tiến hành lấy dấu hiệu sinh tồn và ghi vào “Sổ khám bệnh”, mời người bệnh ngồi đợi đến lượt để bác sĩ khám.

- Khi bác sĩ khám bệnh:

B3. Bác sĩ mời người bệnh vào khám, tiếp nhận “Sổ khám bệnh”, nhập “Số đăng ký khám bệnh” vào máy, kiểm tra thông tin hiện ra trên máy xem có đúng họ tên – năm sinh – địa chỉ … so với giấy tờ tùy thân của người bệnh.

B4. Bác sĩ xem thông tin khám thông tuyến ghi trong “Sổ khám bệnh/sổ điều trị” của người bệnh, yêu cầu người bệnh trình “Hồ sơ khám bệnh” tại các cơ sở đã khám trước đó.

- Nếu người bệnh có “Hồ sơ khám bệnh” với thông tin đầy đủ, bác sĩ khám bệnh và kê toa theo đúng quy định của quy trình khám thông tuyến, tránh để trùng lắp thuốc và cận lâm sàng không cần thiết.

- Nếu người bệnh không có “Hồ sơ khám bệnh”, bác sĩ thực hiện các bước sau :

+ Khám bệnh, hỏi kỹ bệnh sử và việc dùng thuốc (nếu có) của người bệnh

+ Xem thông tin đã khám thông tuyến ở các nơi khác ghi trong sổ khám bệnh.

+ Đưa ra chẩn đoán và y lệnh :

          Nếu là bệnh có triệu chứng cần cấp cứu ngay: chuyển khoa cấp cứu theo dõi.

          Nếu là bệnh không cấp cứu nhưng cần kê toa thuốc hoặc cần làm cận lâm sàng để xác định : thực hiện làm bệnh án điều trị trong ngày (nếu người bệnh đồng ý) hoặc hẹn người bệnh quay lại ngày hôm sau và phải mang đầy đủ “Hồ sơ khám bệnh”.

* Ghi chú : Việc làm bệnh án trong ngày giúp bác sĩ theo dõi người bệnh tốt hơn,  có vài loại thuốc cần phải xem xét tác dụng phụ của thuốc hoặc các tương tác thuốc (nếu có), tình trạng đáp ứng thuốc của người bệnh …  và khi xuất viện, bác sĩ có thể kê toa cấp thuốc cho người bệnh từ 1 - 3 ngày và tái khám lại.

+ chẩn đoán trên máy và in mẫu BV01 đưa người bệnh để mang xuống khoa Dược lấy lại thẻ BHYT.

+ dặn người bệnh lần sau khi tái khám vui lòng mang “Hồ sơ khám bệnh” có thông tin liên quan những lần khám thông tuyến trước đó để được lãnh thuốc theo diện BHYT.

B5. Sau khi bác sĩ đã khám và kê toa xong, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh đến khu vực Dược để nhận lại thẻ BHYT và nhận thuốc (nếu có) hoặc mua thuốc uống thuốc tạm hoặc tái khám hôm sau.

 

QUY TRÌNH

Quản lý và sử dụng trang thiết bị, tài sản cố định tại khoa

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/12/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bệnh viện Đa khoa lập quy trình quản lý trang thiết bị, tài san cố định tại khoa như sau:

 

I/ QUY TRÌNH QUẢN LÝ TRANG THIẾT BỊ, TÀI SẢN CỐ ĐỊNH TẠI KHOA:

-         Trang thiết bị, tài sản cố định tại khoa được Trưởng khoa phân công  nhân sự trong khoa trực tiếp quản lý, có sổ quản lý, theo dõi trang thiết bị, tài sản cố định của khoa.

-         Khoa có kế hoạch thường xuyên kiểm tra trang thiết bị, tài sản cố định của khoa để phục vụ tốt cho công tác chuyên môn tại khoa.

-         Mỗi sáu tháng và một năm, khoa kết hợp với Phòng HCTC tổ chức kiểm tra định kỳ trang thiết bị, tài sản cố định của khoa.

-         Khi có trang thiết bị, tài sản cố định nhập về khoa, cần mở sổ quản lý theo dõi trang thiết bị, tài sản cố định.

-         Khi có trang thiết bị, tài sản cố định bị hư hỏng cần sửa chữa hoặc thay mới, khoa đề xuất với Phòng chức năng để sửa chữa, thay mới kịp thời. Trang thiết bị, tài sản cố định hư bỏ tập trung thanh lý cùng với các khoa khác của bệnh viện.

 

II/ QUY TRÌNH SỬ DỤNG TRANG THIẾT BỊ, TÀI SẢN CỐ ĐỊNH TẠI KHOA:

-         Trang thiết bị, tài sản cố định tại khoa được sử dụng cho hoạt động của khoa.

-         Mỗi trang thiết bị, tài sản cố định có bảng hướng dẫn sử dụng, thao tác để thuận tiện cho việc sử dụng, thao tác. Khi sử dụng, thao tác các trang thiết bị, tài sản cố định tại khoa cần thực hiện theo bảng hướng dẫn sử dụng.

-         Khi có vấn đề trục trặc về kỹ thuật hoặc hư hỏng, người sử dụng cần đề xuất ngay để bảo trì, sửa chữa kịp thời.

 

QUY TRÌNH

Hợp đồng đào tạo học viên thực hành tại bệnh viện

 

 

Bước 1:

-      Phòng KHTH Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng xương (Bên A) tham mưu cùng Trường có nhu cầu gởi học viên đào tạo tại Bệnh viện (Bên B) soạn Hợp đồng đào tạo theo đúng quy định của pháp luật.

-      Phòng KHTH trình Ban Giám đốc ký duyệt, gởi lại cho bên B số bản hợp đồng theo quy định của hợp đồng.

Bước 2:

-      Phòng KHTH lập Kế hoạch hướng dẫn thực hành tại Bệnh viện cho học viên theo Hợp đồng đã ký kết.

-      Phòng KHTH phối hợp với các khoa liên quan để thực hiện tiếp nhận, quản lý, đào tạo, giảng dạy về chuyên môn theo mục tiêu thực hành của bên B cho học viên.

-      Các khoa thực hiện việc tiếp nhận, quản lý, đào tạo và giảng dạy theo nội dung Tài liệu hướng dẫn cho học viên thực tập tại Bệnh viện của Bệnh viện Quận 5. Tổ chức kiểm tra cuối khóa học và gởi điểm kiểm tra cho Phòng KHTH chậm nhất 02 tuần sau đợt thực tập.

Bước 3:

-      Phòng KHTH tổng hợp điểm, gởi cho bên B.

-      Bên B quyết toán kinh phí cho bên A theo quy định của hợp đồng.

-      Phòng KHTH phối hợp Phòng TCKT quyết toán kinh phí cho các khoa theo kế hoạch hướng dẫn thực hành tại bệnh viện sau khi bên B quyết toán xong kinh phí.

 

QUY ĐỊNH

Về việc tiếp nhận người bệnh mắc bệnh truyền nhiễm

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy định về việc tiếp nhận người bệnh mắc bệnh truyền nhiễm tại Bệnh viện như sau:

 

1/ Khi có trường hợp người bệnh mắc bệnh truyền nhiễm hoặc nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm, bác sĩ điều trị liên hệ qua điện thoại với khoa Truyền nhiễm để chuyển người bệnh đến khoa Truyền nhiễm để cách ly, theo dõi và điều trị.

2/ Điều dưỡng phòng khám chuyển người bệnh đến khoa Truyền nhiễm phải bảo đảm đúng quy định để tránh lây nhiễm và bảo đảm an toàn cho người bệnh và những người xung quanh.

3/ Tại khoa Truyền nhiễm sau khi tiếp nhận người bệnh mắc bệnh truyền nhiễn cần đưa người bệnh vào khu vực cách ly và thực hiện khám, điều trị, chăm sóc theo đúng quy trình xử trí người bệnh mắc bệnh truyền nhiễm tại Bệnh viện.

4/ Sau khi người bệnh rời khỏi phòng khám, điều dưỡng trưởng phòng khám phụ trách công tác vệ sinh tại chỗ, phối hợp với tổ vệ sinh trực thực hiện công tác tổng vệ sinh phòng khám theo quy định.

5/ Trưởng khoa kiểm tra trực tiếp việc thực hiện quy định này.

 

QUY ĐỊNH

Về việc ưu tiên khám bệnh cho người cao tuổi

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa Quảng xương lập quy định về việc ưu tiên khám bệnh cho người cao tuổi tại Bệnh viện như sau:

 

1/ Tất cả các trường hợp người cao tuổi đều được ưu tiên khám bệnh tại khoa. Phòng tiếp nhận đăng ký khám bệnh có ô tiếp nhận đăng ký khám bệnh cho đối tượng ưu tiên là người cao tuổi. Các trường hợp người cao tuổi đi lại khó khăn, cần sự trợ giúp của người nhà được ưu tiên khám bệnh ngay.

2/ Điều dưỡng khoa (phòng khám) sắp xếp người cao tuổi theo thứ tự ưu tiên để bác sĩ điều trị thực hiện việc ưu tiên khám bệnh đúng theo quy định. Điều dưỡng hỗ trợ người bệnh là người cao tuổi đến khám bệnh khi cần thực hiện chỉ định cận lâm sàng, lĩnh thuốc, hoặc thực hiện các dịch vụ khác.

3/ Tại khoa Cấp cứu – HSTC – CĐ, người cao tuổi được ưu tiên khám điều trị sau đối tượng người bệnh nặng cần cấp cứu ngay.

 4/ Điều dưỡng trưởng khoa trực tiếp phân công và giám sát việc thực hiện ưu tiên khám bệnh cho người cao tuổi.

 5/ Trưởng khoa kiểm tra trực tiếp việc thực hiện quy định này.

 

 

QUY ĐỊNH

Về việc ưu tiên giường bệnh cho người sau phẫu thuật, người cao tuổi

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy định về việc ưu tiên giường bệnh cho người sau

phẫu thuật, người cao tuổi tại Bệnh viện như sau:

 

1/ Tất cả các trường hợp người bệnh sau phẫu thuật, người cao tuổi đều được ưu tiên sắp xếp giường bệnh nằm tại khoa. Các trường hợp người bệnh sau phẫu thuật lớn, có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo được ưu tiên nằm giường ở phòng săn sóc đặc biệt. 

2/ Điều dưỡng khoa sắp xếp người bệnh nằm giường điều trị tại khoa đúng theo quy định. Không sắp nằm 2 người một giường. Bảo đảm cho người bệnh thuận tiện trong sinh hoạt cá nhân lúc nằm giường điều trị tại khoa. Bảo đảm công tác vệ sinh vô trùng và chống nhiễm khuẩn chéo giữa các người bệnh với nhau. Người bệnh nặng cần phải sắp xếp giường nằm ngay tầm nhìn của phòng điều dưỡng trực tại khoa.

 3/ Điều dưỡng trưởng khoa trực tiếp phân công và giám sát việc thực hiện ưu tiên giường bệnh cho người bệnh sau phẫu thuật, người cao tuổi. Trong quá trình làm việc, nếu có khó khăn phải báo ngay với trưởng khoa.

 4/ Trưởng khoa kiểm tra trực tiếp việc thực hiện quy định này.

 

QUY ĐỊNH

Về việc xác nhận bàn giao đúng người bệnh giữa các nhân viên y tế

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Thực hiện tiêu chí D2.4 về bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ,

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng xương quy định về việc xác nhận bàn giao đúng người bệnh giữa các nhân viên y tế tại Bệnh viện như sau:

 

I/ ĐỐI VỚI BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ:

1.     Trước khi tiến hành các dịch vụ chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật, thủ thuật,… cho người bệnh phải xác định chính xác các thông tin về người bệnh như: họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, chỉ định điều trị, …

2.     Quá trình chẩn đoán và điều trị: bác sĩ điều trị phải xem lại toàn bộ các cận lâm sàng đã phù hợp họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp của người bệnh.

3.     Tại phòng thực hiện thủ thuật, pḥòng mổ: bác sĩ điều trị phải kiểm tra biên bản hội chẩn, xác định đúng người bệnh, vị trí thực hiện thủ thuật, phẫu thuật đối chiếu trên người bệnh và biên bản hội chẩn.

II/ ĐỐI VỚI ĐIỀU DƯỠNG, HỘ LÝ:     

A/ Bàn giao người bệnh khi chuyển người bệnh từ khoa này đến khoa khác:

1.     Nhân viên y tế các khoa khi thực hiện chuyển người bệnh đến khoa khác để thực hiện cận lâm sàng, khám, điều trị phải mang theo đầy đủ HSBA đang điều trị của người bệnh và bàn giao cho khoa người bệnh được chuyển đến.

2.     Nhân viên y tế của khoa người bệnh được chuyển đến phải kiểm tra đầy đủ các thông tin về người bệnh và đối chiếu với HSBA, sau đó ký nhận giữa hai khoa.

B/ Bàn giao đúng người bệnh khi chuyển người bệnh để làm thủ thuật, phẫu thuật.

      1. Nhân viên y tế của khoa chuyển người bệnh làm thủ thuật, phẫu thuật:

v Kiểm tra họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, chẩn đoán, ngày giờ phẫu thuật, thủ thuật.

v Làm vệ sinh vùng phẫu thuật, rửa và băng vô khuẩn vùng phẫu thuật, thay quần áo, mang phiếu phẫu thuật cho người bệnh.

v Chuyển người bệnh đến phòng mổ, bàn giao người bệnh cho nhân viên phòng mổ.

               2. Nhân viên y tế của khoa phẫu thuật, phòng thủ thuật:

               Tiếp nhận người bệnh vào phòng tiền mê hoặc phòng phẫu thuật, thủ thuật:

v Kiểm tra người bệnh: Họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ, chẩn đoán, ngày phẫu thuật,…

v Trước và sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật kiểm tra thuốc, dụng cụ, gạc, ống dẫn lưu theo cơ số đã sử dụng (ghi bảng kiểm, đối chiếu trước và sau phẫu thuật).

v Việc thực hiện các y lệnh của bác sĩ về thuốc, các thủ thuật khác phải tuân thủ theo quy định.

 

QUY TRÌNH

Giải quyết trường hợp người bệnh neo đơn, không có người thân

 

 

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/12/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương lập quy trình giải quyết trường hợp người bệnh neo đơn, không có người thân tại các khoa như sau:

 

Khi có người bệnh bệnh neo đơn, không có người thân đến khám, điều trị tại khoa, Cán bộ viên chức trong khoa xử trí theo trình tự sau:

1.     Khoa tiếp nhận người bệnh chu đáo, tận tình theo đúng quy trình tiếp nhận người bệnh tại khoa. Khám bệnh, điều trị và chăm sóc người bệnh theo đúng quy chế chuyên môn.

2.     Gọi điện thoại cho Tổ Công tác xã hội để báo cáo trường hợp người bệnh neo đơn, không có người thân để đuợc hỗ trợ giải quyết tiếp theo.

3.     Trong thời gian chờ đợi Tổ Công tác xã hội hỗ trợ giải quyết, khoa cần  cho người bệnh ngồi hoặc nằm nghỉ tại khoa, không cho người bệnh đi nơi khác.

4.     Trường hợp người bệnh mệt hoặc có dấu hiệu lâm sàng đe dọa hoặc nguy hiểm đến tính mạng cần chuyển người bệnh đến ngay khoa Cấp cứu để theo dõi điều trị.

 

QUY ĐỊNH

Về chống nhầm lẫn người bệnh của Điều dưỡng

 

 

          Thực hiện khuyến cáo của Sở Y tế về công tác an toàn người bệnh tại Bệnh viện;

          Nhằm đưa ra các biện pháp chống nhầm lẫn người bệnh có hiệu quả, bảo đảm an toàn cho người bệnh;

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định về chống nhầm lẫn người bệnh như sau:

 

1/ Xác định đúng người bệnh trong kê đơn tại phòng khám ngoại trú

    Xác định người bệnh đúng với sổ khám hoặc đơn  thuốc. Kiểm tra thông tin sau: họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ (hỏi bằng câu hỏi mở)

 

2/ Quy trình xác định đúng người bệnh trong lấy mẫu xét nghiệm và trả kết quả xét nghiệm (ngoại trú)

- Trước khi lấy mẫu: xác định đúng người bệnh bằng câu hỏi mở. Trên ống đựng bệnh phẩm ghi đầy đủ các thông tin sau: họ tên, tuổi, dán barcode.

- Khi trả kết quả: nhân viên kiểm tra phiếu kết quả trùng thông tin với phiếu chỉ định. Xác định đúng người bệnh cần trả kết quả bằng câu hỏi mở. Yêu cầu người bệnh hoặc thân nhân người bệnh kiểm tra thông tin hành chánh trên phiếu kết quả xét nghiệm.

 

3/ Xác định đúng người bệnh trong thực hiện chẩn đoán hình ảnh và trả kết quả (Ngoại trú - Nội trú)

- Kiểm tra đầy đủ các thông tin sau trên phiếu chỉ định: họ tên, tuổi, giới tính, chẩn đoán, khoa lâm sàng hay  phòng khám, số hồ sơ bệnh án (Nội trú), số khám bệnh (Ngoại trú), chỉ định kỹ thuật.

- Khi thực hiện CLS và trả kết quả nhân viên cần dùng câu hỏi mở để xác định đúng người bệnh dựa vào ít nhất 3 thông tin sau: họ tên, tuổi, số HSBA (Nội trú), số khám bệnh (Ngoại trú)

- Khi trả kết quả về khoa nội trú thì cần ký tên trong sổ bàn giao sau khi thực hiện kiểm tra giữa người giao và nhận kết quả.

 

4/ Xác định đúng người bệnh vào thời điểm nhập vào khoa

- Người bệnh khi nhập khoa Điều dưỡng nhận bệnh kiểm tra các thông tin: họ tên, tuổi, địa chỉ, giới tính, số hồ sơ bệnh án của người bệnh đúng với HSBA.

- Nội dung kiểm tra thông tin người bệnh:  họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, số hồ sơ.Cơ sở kiểm tra đối chiếu: dựa trên HSBA hoặc hỏi trực tiếp người bệnh/thân nhân.

- Có thể đeo lắc tay cho người bệnh lúc làm thủ tục nhập viện.

5/ Xác định đúng người bệnh trong lấy mẫu, giao nhận mẫu xét nghiệm và trả kết quả xét nghiệm (nội trú)

 

Giai đoạn	Công việc cần thực hiện
Lấy mẫu	Trước khi lấy mẫu: xác định đúng người bệnh bằng câu hỏi mở. Trên ống đựng bệnh phẩm ghi đầy đủ các thông tin sau: họ tên, tuổi, số hồ sơ bệnh án.
Bàn giao mẫu	·    Hộ lý khoa lâm sàng - Bàn giao trực tiếp cho nhân viên xét nghiệm; - Sắp xếp thứ tự phiếu XN và mẫu (phiếu XN và mẫu tách riêng); - Đọc tên, tuổi, số hồ sơ trên mẫu. ·        Nhân viên xét nghiệm (NVXN) - Thực hiện theo tiêu chuẩn chấp nhận và từ chối mẫu - Đối chiếu thông tin trên mẫu với phiếu chỉ định XN - Kiểm tra đầy đủ thông tin khác trên phiếu chỉ định XN (mức độ khẩn, chỉ định ) - Kiểm tra  đúng và đủ mẫu theo yêu cầu - Ký sổ giao nhận mẫu (NVXN ký tên) - Ghi giờ, người nhận mẫu vào phiếu XN - Dán barcode vào mẫu và phiếu XN
Thực hiện  XN	- Theo đúng quy trình hiện hành của khoa xét nghiệm. - Kiểm tra thông tin người bệnh trên phiếu kết quả đúng với phiếu chỉ định.
Bàn giao kết quả	- Thực hiện theo quy trình trả kết quả xét nghiệm. - Xác định đúng và đủ số lượng kết quả và khoa nhận kết quả - Ký sổ giao nhận kết quả (nhân viên nhận kết quả khoa lâm sàng ký tên)
Khoa lâm sàng nhận kết quả	Điều dưỡng khoa lâm sàng khi nhận kết quả - Đối chiếu và dán đúng kết quả xét nghiệm với HSBA, cũng dùng các yếu tố nhận dạng người bệnh để đối chiếu. - Trình bác sĩ đọc kết quả.

 

6/ Xác định đúng người bệnh trước khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn

- Trước khi thực hiện thủ thuật xâm lấn cần xác định đúng người bệnh, dựa trên HSBA đối chiếu thông tin trên vòng đeo tay hoặc hỏi người thân.

+ Nội dung đối chiếu thông tin chính: họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, số hồ sơ.

+ Nội dung đối chiếu thông tin phụ: họ tên cha mẹ, chẩn đoán (Đối với bệnh nhân hôn mê và không có điều kiện giao tiếp).

- Nếu thông tin sai sót, thiếu hoặc nhầm lẫn, điều dưỡng hoặc bác sĩ thực hiện thủ thuật phải hỏi lại bác sĩ cho y lệnh.

7/ Xác định đúng người bệnh khi cấp phát thuốc

          a/ Bộ phận tiếp nhận, kiểm tra đơn thuốc.

- Đối chiếu lần 1: Căn cứ trên toa thuốc thực tế hoặc đối chiếu toa điện tử gồm: thông tin người bệnh, tên thuốc, hàm lượng, cách dùng, số lượng, loại thuốc.

-  Đối chiếu lần 2: với toa thuốc thực tế khi in hoá đơn.

          b/ Bộ phận cấp phát thuốc

    Xác định đúng người bệnh với toa thuốc và thuốc cấp phát; dựa trên toa thuốc xác định đúng người bệnh lúc phát thuốc bằng câu hỏi mở.

 

8/ Xác định đúng người bệnh trong an toàn truyền máu và các chế phẩm máu (TM & CP máu)

 

Giai đoạn	Công việc cần thực hiện
Bước 1: Đăng ký máu	- Thông tin phiếu truyền máu và chế phẩm máu (TM&CP máu): họ tên, số hồ sơ, chẩn đoán, nhóm máu ABO, số lượng và thành phần máu, ngày giờ đăng ký. - Đối chiếu y lệnh - phiếu TM&CP máu: xác định đúng người bệnh, phù hợp sản phẩm máu và số lượng máu đăng ký. - Dán (ghi) thông tin NB: họ tên, tuổi, số hồ sơ, khoa lên lọ xét nghiệm ngay sau khi lấy máu.
Bước 2: Thực hiện xét nghiệm	- Đối chiếu mẫu xét nghiệm với phiếu TM&CP máu: họ tên, tuổi, số hồ sơ, khoa(ngay khi tiếp nhận và khi thực hiện xét nghiệm). - Thông tin phiếu TM & CP máu: + Nhóm máu NB, Rh, nhóm máu người cho, Rh, loại chế phẩm máu, mã số, hạn sử dụng, thể tích, kết quả XN hoà hợp (cổ điển hay gel card), môi trường muối hay AHG, kết luận. + Ngày phát, thời gian, người phát, người nhận, thời gian, ngày hoàn thành, người phụ trách ký tên.
Bước 3: Lĩnh máu	- Đối chiếu túi máu - phiếu TM&CP máu. - Kiểm tra chất lượng túi máu (màu sắc, rò rỉ túi máu trước khi nhận). - Bảo quản đúng quy định khi vận chuyển.
Bước 4 : Truyền máu	- Đối chiếu y lệnh/HSBA - phiếu TM&CP máu – túi máu. - Kiểm tra túi máu (loại sản phẩm máu, mã số, nhóm máu, hạn dùng, chất lượng). - Thực hiện kiểm tra kép xác định đúng người bệnh bằng câu hỏi ở gồm: họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, số hồ sơ. - Thử phản ứng an toàn tại giường.

QUY ĐỊNH

Giao nhận trực của Điều dưỡng

 

1.     Nhận trực đúng giờ (giờ nhận từ 7giờ10 – 16giờ30; từ 16giờ30 - 7giờ10 ngày hôm sau) và không được rời bỏ vị trí trực, không làm việc riêng.

2.     Bàn giao hồ sơ bệnh án và bàn giao bệnh nặng, bệnh theo dõi, bệnh đang truyền dịch và truyền tiếp, vv…

3.     Kiểm tra người bệnh, số giường, số phòng, bệnh đang đi làm các chỉ định cận lâm sàng, thủ thuật, phẩu thuật, trốn về, vv…

4.     Xem hồ sơ bệnh án, nắm rõ từng người bệnh qua chẩn đóan của bác sĩ, phiếu chăm sóc, phiếu công khai thuốc & thực hiện y lệnh tiếp theo, phiếu điều trị của bác sĩ và kiểm tra các y lệnh trong ngày, chỉ định xét nghiệm.

5.     Kế hoạch chăm sóc của điều dưỡng trực đối với từng bệnh nhân mình đảm nhận. (bệnh đang sốt, đang tăng huyết áp, kế hoạch chủ động hành động như lau mát nếu sốt, thường xuyên kiểm tra huyết áp nếu huyết áp bất thường)

6.     Thường xuyên kiểm tra bệnh nhân xem có diễn tiến bất thường không? Nếu có báo bác sĩ trực, nhắc nhở bác sĩ khám theo dõi và ghi chỉ định vào hồ sơ bệnh án những ngày nghỉ, ngày lễ, ngày tết, …

7.     Chú ý thực hiện y lệnh theo giờ, thực hiện tiêm 5 đúng của người điều dưỡng, 3 tra 5 đối, nếu tiêm thuốc phải chuẩn bị thuốc và vật tư có sự chứng kiến của người thân hoặc bệnh nhân; cho bệnh uống thuốc tại chỗ dưới sự giám sát của điều dưỡng, hướng dẫn kỹ cách dùng và dặn bệnh nhân không được tự ý dùng thuốc ngòai sự chỉ định của bác sĩ. Chủ động theo dõi bệnh nhân nếu có diễn tiến bất thường, thăm hỏi và ghi chẩn đoán điều dưỡng

8.     Sau khi thực hiện y lệnh điều trị như tiêm, truyền, thay băng, thủ thuật xâm lấn, đo dấu sinh tồn, phải ghi ngay vào phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc và phiếu thực hiện y lệnh và yêu cầu người nhà hoặc bệnh nhân ký vào phiếu công khai thuốc và các phiếu khác.

9.     Giải quyết cho bệnh ra viện theo y lệnh điều trị, cho bệnh nhân thanh tóan viện phí, cấp giấy ra viện , hẹn bệnh tái khám, hướng dẫn dùng thuốc, theo dõi vết thương, vết mổ tại nhà

10.                         Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân tùy theo bệnh lý điều trị.

11.                         Ghi số bàn giao trực đầy đủ, lau chùi xe tiêm, y dụng cụ, vv; Bệnh cần theo dõi và các sổ có liên quan điều dưỡng trực. Sắp xếp lại hồ sơ sổ sách theo hiện trạng khi nhận, phòng trực gọn gàng, ngay ngắn; Thu dọn đồ dùng cá nhân trực.

12.                         Tất cả điều dưỡng trực ở lại tham dự giao ban cấp 1 tại khoa Nội TH.

13.                         Giao ban khoa là hình thức bàn giao tình hình người bệnh diễn tiến trong đêm và bàn giao cụ thể cho kíp trực sau, sau giao ban bàn giao hồ sơ bệnh án, thuốc và tài sản của khoa.

14.                         Kíp trực điều dưỡng dưới sự quản lý điều hành và kiểm tra giám sát của bác sĩ trực chính; tất cả điều dưỡng trong kíp trực có trách nhiệm hổ trợ, phối hợp, giúp đỡ nhau hoàn thành nhiệm vụ trực; nếu có vấn đề phát sinh tất cả điều dưỡng kíp trực sẽ liên đới trách nhiệm.

 

QUI ĐỊNH

Về việc theo dõi và ghi kết quả dấu sinh hiệu

 

             Căn cứ thông tư số 07/2011/TT- BYT ngày 26/01/2011”Hướng dẫn công tác điều dưỡng về công tác chăm sóc người bệnh”

    Để thực hiện tốt việc theo dõi, nhằm báo cáo bác sĩ xử trí kịp thời cho

người bệnh.

             Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định như sau:

 

1/ Đối với người bệnh chăm sóc cấp I:

-  Theo dõi dấu sinh hiệu, da, niêm, tình trạng bụng, vết thương, tính chất, màu sắc dịch dẫn lưu mỗi 15 – 30 phút/1 lần, hoặc theo chỉ định của bác sĩ điều trị, tối đa không quá 01 giờ/ 1 lần

 - Ghi vào phiếu chăm sóc những công việc đã làm cho người bệnh và kết quả sau khi làm đồng thời ghi lượng nước xuất, nhập, màu sắc, dịch dẫn lưu tối đa 1 giờ / 1 lần

2/ Đối với người bệnh chăm sóc cấp II:

- Theo dõi dấu sinh hiệu, da, niêm, tình trạng bụng, vết thương, tính chất, màu sắc dịch dẫn lưu  tối tối đa không quá 03 – 04 giờ/ lần. hoặc theo chỉ định của bác sĩ điều trị.

- Ghi vào phiếu chăm sóc những công việc đã làm cho người bệnh và kết  quả sau khi làm, tính chất màu sắc dịch dẫn lưu tối thiểu 06 giờ / lần; hoặc ghi theo chỉ định của bác sĩ

3/ Đối với người bệnh chăm sóc cấp III:

 - Theo dõi dấu sinh hiệu, da, niêm, tình trạng bụng, vết thương, tính chất, màu sắc dịch dẫn lưu  tối thiểu 01lần/ngày; hoặc theo chỉ định của bác sĩ điều trị.

 - Ghi vào phiếu chăm sóc ngắn gọn, đầy đủ ý tối thiểu 1lần / ngày; hoặc khi có y lệnh đột xuất.

 

 

I/ QUI ĐỊNH CHUNG :

Trong hồ sơ bệnh án người bệnh nội trú, điều dưỡng phải ghi chép các phiếu sau:

-         Phiếu theo dõi chức năng sống

-         Phiếu chăm sóc

-         Phiếu theo dõi truyền dịch

-         Phiếu truyền máu

-         Phiếu công khai thuốc.

II/ QUI ĐỊNH CỤ THỂ :

1/ Các loại phiếu thuộc phạm vi điều dưỡng ghi chép đều phải :

-         Điền đầy đủ phần hành chánh.

-         Không viết tắt ngoài qui định của Sở Y Tế.

-         Ghi đầy đủ, rõ ràng các yêu cầu của các cột, mục đã in sẵn trên phiếu.

-         Ghi rõ tên điều dưỡng thực hiện.

-         Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp.

2/ Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu theo dõi truyền dịch, phiếu công khai thuốc phải:

-         Các phiếu trên được cài ở bìa hồ sơ bệnh án sau khi đã công khai cho người bệnh và báo cho bệnh nhân biết khi cần có thể mượn lại để xem

-         Quy định của Bộ Y tế được cài ở bảng đầu giường

 

QUY ĐỊNH

Về quan hệ giữa bác sĩ và điều dưỡng trong việc đánh giá,

phân cấp chăm sóc người bệnh

 

 

         Căn cứ Thông tư 07/2011/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế: Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện. ngày 26 tháng 1 năm 2011

          Căn cứ Quyết định số 6859/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2016.

Căn cứ tài liệu đào tạo liên tục ATNB – BYT năm 2014: Cải thiện trao đổi thông tin, làm việc nhóm, sự hợp tác giữa bác sĩ – điều dưỡng

         Bệnh viện Đa khao huyện Quảng Xương xây dựng quy định mối quan hệ công tác của Bác sĩ và

điều dưỡng trong bệnh viện được thực hiện sau:

I/ MỤC ĐÍCH YÊU CẦU:

         Xây dựng mối quan hệ công tác giữa chức danh Bác Sĩ và Điều dưỡng để tăng cường sự phối hợp tốt trong công tác khám chữa bệnh, góp phần hoàn thành tốt nhiệm vụ của bệnh Viện.

 Đảm bảo thực hiện tốt nhằm phối hợp công tác chăm sóc và điều trị bệnh

nhân toàn diện.

 

II/ PHẠM VI ÁP DỤNG:

          Tất cả các khoa lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh viện.

III/ NỘI DUNG:

1/ Quan hệ công tác giữa các Trưởng khoa và Điều dưỡng trưởng khoa là quan hệ lãnh đạo với tổ chức thực hiện.

           Điều dưỡng trưởng khoa được giao quyền quản lý và tổ chức thực hiện việc

chăm sóc người bệnh theo y lệnh, tổ chức công tác vệ sinh sạch đẹp trong khoa, buồng bệnh đảm bảo mục tiêu nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh trong khoa.

  Điều dưỡng trưởng khoa phối hợp với Phòng Điều dưỡng và Hội đồng

Điều dưỡng bệnh viện thực hiện các kế hoạch công tác chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.

2/ Quan hệ công tác giữa Bác sĩ điều trị và điều dưỡng viên trong  khoa là quan hệ giữa người ra y lệnh và người thực hiện y lệnh.

Bác sĩ có quyền giám sát và huấn luyện công tác điều dưỡng về chất lượng

an toàn người bệnh.

Điều dưỡng có quyền góp ý với bác sĩ về công tác chăm sóc người bệnh.

3/ Quan hệ công tác giữa Bác sĩ điều trị và điều dưỡng viên trong khoa là quan hệ phối hợp giữa điều trị và chăm sóc người bệnh.

4/ Quan hệ công tác giữa điều dưỡng trưởng và điều dưỡng viên, hộ lý là quan hệ giữa người giám sát chất lượng công việc và người thực hiện

 

QUY ĐỊNH

Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh

 

 

Căn cứ thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011 của Bộ Y tế  “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh”.

Căn cứ thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/1/2011 của Bộ Y tế  “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong Bệnh viện”.

Nhằm ngăn ngừa những biến chứng có thể xảy ra  khi thực hiện chăm sóc người bệnh trong quá trình điều trị tại bệnh viện.

 

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng xương quy định về việc dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho

người bệnh như sau:

 

-         Dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ; Đánh dấu thuốc đã dùng vào phiếu công khai thuốc và ghi vào phiếu chăm sóc.

-         Khi phát hiện những bất thường trong y lệnh như: quá liều, đường dùng không hợp lý, dùng đồng thời nhiều loại thuốc gây tương tác, điều dưỡng phải báo cáo với bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ trực.

-         Chuẩn bị đủ và phù hợp các phương tiện khi cho người bệnh dùng thuốc; Dùng thuốc qua đường tiêm phải chuẩn bị sẵn hộp thuốc và phác đồ chống sốc để cấp cứu, chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất.

-         Xử trí cấp cứu ngay khi có dấu hiệu sốc phản vệ

-         Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh về tuân thủ điều trị;

-         Thực hiện 5 đúng và hỏi tiền sử dị ứng trước khi dùng thuốc cho người bệnh;

-         Đảm bảo thuốc đến tận dạ dày người bệnh ngay tại giường;

-         Theo dõi, phát hiện kịp thời các tác dụng không mong muốn và báo cáo ngay cho bác sĩ;

-         Công khai thuốc dùng hằng ngày cho từng người bệnh và yêu cầu người bệnh hoặc người nhà ký vào phiếu công khai thuốc;

-         Bảo quản thuốc còn lại theo đúng yêu cầu của nhà sản xuất

-         Nghiêm cấm việc cho cá nhân vay, mượn, đổi thuốc;

-         Thuốc dư do thay đổi y lệnh, do chuyển khoa, chuyển viện, …được tổng hợp, ký xác nhận của Trưởng khoa và trả lại khoa Dược trong 24 giờ. Đối với thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc phóng xạ phải lập biên bản và trả thuốc theo quy định hiện hành;

-         Điều dưỡng phát hiện nhầm thuốc, mất thuốc, thuốc hư báo cáo ngay cho người trực tiếp (ĐDT khoa, bác sĩ Trưởng khoa hoặc bác sĩ trưởng tua trực)

 

QUY ĐỊNH

Thay và đổi đồ vải cho người bệnh nằm viện

 

 

Căn cứ Thông tư 07/2011/TT-BYT Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh tại điều 6 mục 1 về chăm sóc vệ sinh cá nhân và thay đổi đồ vải cho bệnh nội trú.

Nhằm đáp ứng nhu cầu sinh hoạt thoải mái khi nằm viện của người bệnh.

Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng xương quy định về việc Thay và đổi đồ vải cho người bệnh nằm

viện như sau: Khi người bệnh nằm điều trị tại các khoa lâm sàng phải được

 

1.     Thay đổi đồ vải đồng phục mỗi ngày từ thứ hai đến thứ bảy do hộ lý khoa trực tiếp phục vụ và quản lý đồ vải.

2.     Đồ vải đồng phục gồm:

-       1 bộ quần áo

-       1 drap trải giường

-       1 gối và áo gối

3.     Ngoài quy định trên nếu bệnh nhân có nhu cầu cần thiết thay đổi, đề nghị liên hệ Điều dưỡng trưởng khoa hoặc điều dưỡng hành chánh khoa để được phục vụ.

4.     Đối với chăn (mền), màn (mùng) nếu bệnh nhân có nhu cầu cũng liên hệ Điều dưỡng trưởng khoa hoặc điều dưỡng hành chánh khoa để được phục vụ.

5.     Mọi vấn đề thắc mắc xin liên hệ trực tiếp Điều dưỡng trưởng khoa hoặc Trưởng khoa sẽ trực tiếp giải quyết

6.     Đề nghị các khoa nghiêm túc thực hiện quy định này.

 

QUY ĐỊNH

Làm việc theo ca

 

          Căn cứ Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế về hướng dẫn công tác điều dưỡng và chăm sóc người bệnh toàn diện trong Bệnh viện;

          Căn cứ tình hình nhân lực và đặc thù công việc của từng khoa;

          Bệnh viện Đa khoa huyện Quảng Xương quy định làm việc theo ca như sau:

1.     Các khoa trực chế độ thông tầm giờ hành chính và trực đêm 15/24 giờ;

 

2.     Quy định về trực:

        - Nhận trực có mặt trước 30 phút

        - Bàn giao bệnh nhân, hồ sơ bệnh án, sổ sách

        - Bàn giao thuốc, y dụng cụ, vật tư tiêu hao

        - Ký sổ giao nhận giữa các ca trực

3.  Nghiêm cấm việc bàn giao giữa các ca trực mà không có bác sĩ, điều dưỡng nhận trực

 

QUY TRÌNH

Nhập xuất thiết bị văn phòng

 

Bước 1: Tiếp nhận

 

-         Tiếp nhận các phiếu dự trù, đề xuất của các khoa phòng.

 

-         Kiểm tra so sánh định mức đã giao.

 

Bước 2: Trình duyệt

 

-         Trình Ban Giám đốc duyệt các phiếu đề xuất, dự trù, các bảng báo giá…

 

Bước 3: Cấp phát

 

-         Cấp phát theo số lượng đã được duyệt.

 

-         Đơn vị nhận ký vào sổ giao nhận.

 

-         Bộ phận phụ trách quản lý thẻ kho; theo dõi số lượng tồn để có kế hoạch mua mới.

 

-         Thời gian từ tiếp nhận đến cấp phát là 7 ngày .

 

QUY ĐỊNH

Quản lý, cấp phát biểu mẫu, sổ sách, văn phòng phẩm

 

I/ MỤC ĐÍCH:

 

Quản lý được việc sử dụng văn phòng phẩm các loại mẫu biểu, hồ sơ bệnh án, sổ sách  trong Bệnh viện, đảm bảo đủ nhu cầu, sử dụng tiết kiệm.

 

II/ PHẠM VI:

 

Quy trình này áp dụng cho việc quản lý và sử dụng văn phòng phẩm các loại mẫu biểu, hồ sơ bệnh án, sổ sách trong Bệnh viện.

 

III/ NỘI DUNG:

 

1.     Định mức sử dụng:

 

- Mỗi loại văn phòng phẩm  phải có định mức sử dụng. Phòng TC- HC lập định mức sử dụng tạm tính, định mức sử dụng tạm tính được thảo luận thống nhất với Trưởng khoa , phòng sau đó trình Ban Giám đốc Bệnh viện ký duyệt.

 

- Hàng quý, Phòng TC- HC có trách nhiệm rà soát lại định mức sử dụng văn phòng phẩm cho phù hợp, trường hợp do có sự thay đổi, Trưởng Khoa , Phòng  đề nghị Phòng TC- HC cùng nghiên cứu để thay đổi định mức.

 

2.     Quy trình cấp phát.

 

- Vào ngày 28 hàng tháng, các khoa, phòng lập giấy đề nghị văn phòng phẩm của tháng sau theo biểu mẫu, chuyển Trưởng khoa , phòng duyệt, sau đó chuyển Phòng TC- HC xem xét.

 

- Phòng TC- HC có trách nhiệm kiểm tra định mức sử dụng theo quy định, nếu không đúng thì chuyển cho khoa , phòng  đề nghị chỉnh sửa lại, nếu đúng tổng hợp tất cả các bảng đề xuất và làm bảng tổng hợp trình Ban Giám đốc ký duyệt.

 

- Căn cứ trên giấy đề nghị được ký duyệt, Phòng TC- HC tiến hành liên hệ nhà cung ứng để mua văn phòng phẩm theo yêu cầu.

 

- Việc cấp phát thực hiện từ ngày 01 – ngày 05 của tháng. Sau khi nhận văn phòng phẩm và kiểm tra xong thì người nhận văn phòng phẩm ký tên vào thẻ kho.

 

3.     Cấp phát đột xuất:

 

- Khi có nhu cầu văn phòng phẩm đột xuất, người có nhu cầu lập giấy đề xuất văn phòng phẩm  theo biểu mẫu: HC , chuyển Trưởng khoa , phòng duyệt, sau đó chuyển Phòng TC- HC xem xét.

 

- Phòng TC- HC có trách nhiệm kiểm tra định mức sử dụng theo quy định, nếu không đúng thì chuyển cho khoa . phòng đề nghị chỉnh sửa lại, nếu đúng trình  Ban Giám đốc ký duyệt.

 

-  Căn cứ trên giấy đề xuất được duyệt, Phòng TC- HC tiến hành liên hệ nhà cung ứng để mua VPP theo yêu cầu.

 

- Văn phòng phẩm  được cấp phát ngay sau khi nhận về cho người sử dụng. Việc cấp phát cũng phải ký nhận vào thẻ kho.

 

4.     Quản lý và sử dụng Văn phòng phẩm :

 

-  Nhân viên được cấp phát văn phòng phẩm mẫu biểu – sổ sách phục vụ cho công việc được giao của Khoa. Phòng   trên cơ sở đúng mục đích sử dụng, sử dụng tiết kiệm, tránh lãng phí.

 

- Trưởng khoa , phòng  là người chịu trách nhiệm hướng dẫn và kiểm tra trực tiếp việc sử dụng văn phòng phẩm của  nhân viên trực thuộc.

 

- Phòng TC- HC có trách nhiệm lập thẻ kho theo dõi sử dụng văn phòng phẩm trong Bệnh viện. Đảm bảo định mức tồn kho là 20 %.

  

QUI TRÌNH

Quản lý, cấp phát mẫu biểu, sổ sách, văn phòng phẩm

 

Bước 1: Tiếp nhận

 

-         Tiếp nhận các phiếu dự trù, đề xuất của các khoa phòng.

 

-         Kiểm tra so sánh định mức đã giao.

 

Bước 2: Trình duyệt

 

-         Trình Ban Giám đốc duyệt các phiếu đề xuất, dự trù.

 

Bước 3: Cấp phát

 

-         Cấp phát theo số lượng đã được duyệt.

 

-         Đơn vị nhận ký vào sổ giao nhận.

 

-         Bộ phận phụ trách quản lý thẻ kho; theo dõi số lượng tồn để có kế hoạch mua mới.

 

-         Thời gian từ tiếp nhận đến cấp phát là 7 ngày .

                                                      

QUY TRÌNH PHÒNG TỔ CHỨC

 

I/ QUI TRÌNH NGHỈ PHÉP (TRONG NƯỚC)

 

-         CBVC và người lao động viết đơn nghỉ phép theo mẫu (có xác nhận và ý kiến của lãnh đạo khoa, phòng).

-         Phòng TCHC (bộ phận Tổ chức) xét duyệt và trình BGĐ duyệt.

 

II/ QUI TRÌNH NGHỈ PHÉP (NƯỚC NGOÀI)

-         CBCCVC và người lao động viết đơn nghỉ phép theo mẫu (có xác nhận và ý kiến của lãnh đạo khoa).

-         Phòng TCHC (bộ phận Tổ chức) xét duyệt và trình BGĐ duyệt.

-         Đơn xin đi nước ngoài (1 đơn) đối với CBCCVC gửi Phòng  Nội vụ
-         Thêm (1 đơn) xin đi nước ngoài đối với Đảng viên gửi Huyện ủy

 i III/ QUI TRÌNH NGHỈ VIỆC (Đối với người lao động hợp đồng tại Bệnh viện)

-         Người lao động làm đơn xin nghỉ việc có xác nhận của Lãnh đạo khoa (phòng).

-         Phòng TCHC (Bộ phận Tổ chức) tham mưu, trình Giám đốc.

-         Ra quyết định nghỉ việc.

-         Phòng TCKT hỗ trợ chốt BHXH.

 

IV/ QUI TRÌNH NGHỈ VIỆC (Đối với CBCCVC trong định biên)

-         CBCCVC làm đơn xin nghỉ việc có xác nhận của Lãnh đạo khoa (phòng).

-         Phòng TCHC (Bộ phận Tổ chức) tham mưu, trình Giám đốc.

-         Phòng TCHC (Bộ phận Tổ chức) tham mưu tờ trình đề nghị cho CBCCVC gửi cho UBND Huyện.

-         Phòng TCKT hỗ trợ chốt BHXH.

 

V/ QUI TRÌNH BÌNH XÉT ABC

-         Các đơn vị khoa (phòng) gởi bình xét CBCCVC và người lao động lên P.TCHC.

-         P.TCHC phối hợp các phòng chức năng tập hợp các bảng điểm danh, biên bản họp và các sự vụ trong tháng để tiến hành bình xét.

-         Hội đồng thi đua bình xét.

-         Tổng hợp và trình ký gởi các phòng chức năng.